院感制度1

目录诊所感染管理成员…………………………………………………………………………2诊所感染管理小组职责……………………………………………………………………3医务管理部门在诊所感染管理工作中的职责……………………………………………4医务人员在诊所感染管理工作中的职责…………………………………………………5诊所感染管理检查制度……………………………………………………………………6诊所感染病例监测制度……………………………………………………………………7诊所感染流行、暴发的报告与控制制度…………………………………………………8诊所感染散发的报告与控制制度…………………………………………………………9诊所发生诊所感染的护理流程……………………………………………………………10锐器伤的预防………………………………………………………………………………11一次性使用无菌医疗用品管理制度………………………………………………………12诊所感染知识培训制度……………………………………………………………………13诊所感染知识培训内容……………………………………………………………………14消毒灭菌与隔离制度………………………………………………………………………17消毒灭菌效果监测制度……………………………………………………………………19消毒药械管理制度…………………………………………………………………………20灭菌流程图…………………………………………………………………………………21紫外线消毒注意事项………………………………………………………………………22紫外线灯消毒须知…………………………………………………………………………23XXX医疗美容门诊部院感小组组长：成员：院感小组成员联系电话：XXX:XXXXxxx医疗美容诊所感染管理小组职责一、在主任的领导下，全名负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。二、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。三、掌握院内感染的检测、控制动态、经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病的分析，查明原因，提出改进意见。四、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好防御性消毒、经常性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。五、对诊所抗生素的试用情况进行调查研究，避免对病原和带菌者使用不敏感的药物。六、经常项有关人员通报在医疗中的感染情况，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。七、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。医务管理部门在诊所感染管理工作中的职责一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制诊所感染管理知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关诊所感染管理的制度。三、发生诊所感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。医务人员在诊所感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等诊所感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握诊所感染诊断标准。四、发现诊所感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有诊所感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。五、参加预防、控制诊所感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。诊所感染管理检查制度一、诊所感染管理委员会或院感专（兼）职人员按照院感有关规定、制度、措施，每月一次进行严格检查各临床及职能科室执行院感、消毒隔离的落实情况。二、重点检查的项目有：医疗废物及生活垃圾的存放、管理、交接是否按规定执行。紫外线消毒、涡阳乙酸喷雾消毒、一次性无菌医疗用品使用情况是否及时、定量，效期是否按规定执行，各项记录是否齐全。三、检查病房是否定期上报院感感染率，是否由漏报，是否合理使用抗菌药物。四、科内院感负责人每月按院感管理制度检查二次，并由相关的改进措施及相应的记录。诊所感染病例监测制度一、诊所必须对病人开展诊所感染监测，以掌握本院诊所感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为诊所感染控制提供科学依据。二、诊所应采用前瞻性监测方法进行全名综合性监测。1.诊所感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向主任、诊所感染管理委员会书面汇报，乡镇所医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。2.诊所应每年对监测资料进行评估，开展诊所感染的漏报调查，调查样本量应不少于年检测病人数的10%。漏报率应低于20%。三、诊所应在全名综合性监测的基础上开展目标性监测。每项目标监测开展的期限不应少于1年。应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。四、年诊所感染发病率应低于7%，一类切口手术部位感染率应低于1%。诊所感染流行、暴发的报告与控制制度一、出现诊所感染流行趋势时，诊所感染管理科应于24小时内报告主管主任和医务科，并通报相关部门。二、经调查正式出现诊所个黯然流行时，诊所应于24小时内报告当地卫生行政部门。三、却认为传染病的诊所感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。四、出现诊所感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施。（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确认，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年诊所感染一般发病率水平，则证实由流行或暴发。（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。（4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时格力病人暂停接收新病人。（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布、和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室监测结果和采取控制措施的效果综合作出判断。（6）写出调查报告，总结。制定防范措施。五、主管主任街道报告，应及时组织相关部门协助诊所感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和彩礼方面予以保证。六、当其他诊所发生感染流行或爆发式，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。诊所感染散发的报告与控制制度一、当出现诊所感染散发病例时，经治疗医师应立即向本科室诊所感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告诊所感染管理办公室。二、科室监控小组负责人应在诊所感染管理办公室的领导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、却认为传染病的诊所感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。诊所发生诊所感染的护理流程一经发现立即进行格力并采取相应措施，防止诊所感染的暴发、流行。二、如已被确定诊所发生诊所感染流行、爆发时应于24小时内报告北京市诊所感染管理质量控制和改进中心并及时进行调查分析，针对感染源、感染途径和感染人群采取控制措施并监督措施的实施。三、严格按消毒格力制度及无菌操作规程，对病人进行治疗、护理。四、对特殊感染或传染性疾病应严格执行消毒隔离措施。五、病人出院，及时对床单单位进行终末消毒处理。锐器伤的预防一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。二、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10μg、5μg、5μg（按0月、1月6月间隔）。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、诊所所用一次使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、诊所采购一次使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗药械产品注册证》。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄账号应与生产企业/经验企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品表示和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、诊所保管部门专人负责简历等级账册，记录每次订货与到货时间、生存厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染会其或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告诊所感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、诊所发生不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗产品用后，必须进行消毒、毁形，并按照当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、诊所感染管理科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。诊所感染知识培训制度一、这所继续教育部门必须对各级管理和医务，工勤人员进行预防、控制诊所感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、诊所感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员必须掌握。专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解诊所感染你管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域诊所感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、诊所感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制诊所感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。二、诊所必须对新上岗人员、进修生、实习生进行诊所感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。三、医务人员应参加预防、控制诊所感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，诊所感染管理专职人员每年不少于15课时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。诊所感染知识培训内容一、共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。（一）职业道德规范、国家有关诊所感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。（二）预防和控制诊所感染的目的、意义。（三）怎所废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。二、各类人员培训的重点内容：（一）医师：1、诊所感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。2、诊所感染诊断标准及诊所感染监测。3、细菌耐药机制、抗感染药物合理使用与扛感染治疗新知识。4、侵入性操作相关诊所感染的预防。5、无菌技术操作、消毒隔离常识、诊所感染的预防。6、本专科常见诊所感染的预防与控制。（二）护士：1、诊所感染的概念。2、消毒、灭菌、隔离之四海与进展及其在诊所感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。3、重点科室的诊所感染管理。4、诊所感染的监测。5、侵入性操作相关诊所感染的预防。6、一次性无菌医疗用品的诊所感染管理。7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。8、本专科常见诊所感染的预防与控制。（三）医技人员：1、《诊所感染管理规范（试行）》的相关内容。2、本科室诊所感染的特点和控制。3、消毒剂合理应用与浓度监测。4、侵入性操作相关诊所感染的预防。（四）诊所感染管理专职人员：应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。1、诊所感染管理的新进展。2、《诊所感染管理规范（试行）》、《诊所消毒技术规范》和国家有关标