吗啡的滴定

吗啡的滴定袁志平中国肿瘤治疗的“70％”•在中国，每100个肿瘤患者中–70％以上到过三级医院就诊–70％以上的医生建议做各种抗癌治疗–70％以上的医生精力放在抗癌治疗–70％以上的钱花在抗癌治疗–70％以上的钱花了无效–70%以上的医生不重视以止痛为核心的姑息治疗疼痛需要吗啡•全球每天至少有500万癌症患者遭受疼痛的折磨，癌症患者中50％有中至重度疼痛，30％是难以忍受的重度疼痛”。•癌性疼痛是肿瘤姑息治疗的一个重要方面。吗啡•吗啡是治疗癌性疼痛的金标准药物，它的缓释剂型及其衍生物缓释剂型已是治疗中重度癌性疼痛的最重要的治疗药物。WHO推荐的癌痛三阶梯治疗原则在我国推广已有22年，为普及癌痛治疗知识，提高疼痛控制水平发挥了巨大的作用。遵循此原则操作，7l％～97％癌痛患者镇痛效果满意。NCCN和卫生部推荐•NCCN指南推荐使用吗啡进行快速滴定。•吗啡滴定有口服即释吗啡片滴定及静脉吗啡滴定两种方法。•卫生部在全国进行“癌痛规范化治疗示范病房”评定工作，其中主张口服吗啡滴定。吗啡加减量标准对于初次使用阿片类药物止痛的患者，使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5～15mg，q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，于1h后根据疼痛程度给予滴定剂量阿片类药物换算表0分：无痛。1～3分：为轻度疼痛，即虽有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干扰；4～6分：为中度疼痛，疼痛明显不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰；7～10分：为重度疼痛，疼痛剧烈，可伴植物神经功能紊乱，睡眠受到严重干扰，须服用止痛剂合理选择阿片类镇痛药物美国常用阿片类药物首选半衰期短的阿片受体激动剂不推荐用于癌症的药物吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、羟考酮肝肾功能不全避免使用吗啡芬太尼贴剂不能用于滴定吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼Ⅹ丙氧芬Ⅹ哌替啶Ⅹ混合激动拮抗剂Ⅹ部分激动剂Ⅹ安慰剂神经病理性疼痛•按形成机制可分：–伤害感受性疼痛：有害刺激作用于伤害感受器而导致的疼痛，它与实际的或潜在的组织损伤相关，是机体对损伤表现出的生理性痛觉神经传导和应答过程。–神经病理性疼痛：中枢或外周神经系统损伤或功能障碍（失调）所致的疼痛。神经病理性疼痛的表现•特征性表现：–烧灼样、刀割样或电击样痛–“分离性”疼痛（神经损伤在前，疼痛延迟出现）–疼痛程度和损伤程度不一定成正比–原因复杂，如：幻肢痛、三叉神经痛、带状疱疹痛，但最难处理的还是癌痛，常伴发骨转移神经病理性疼痛的形成机制神经病理性疼痛的药物治疗类别常用药物阿片类吗啡羟考酮氢吗啡酮曲马多芬太尼美沙酮等抗惊厥药物卡马西平加巴喷丁普瑞巴林拉莫三嗪托吡酯等抗抑郁药物阿米替林去加替林丙咪嗪去甲丙咪嗪SNRIs等抗心律失常药物美西律局部治疗药物利多卡因NSAIDs（双氯酚酸）其他药物非甾体类及甾体类抗炎镇痛药氯胺酮左旋多巴等神经病理性疼痛的综合治疗•药物治疗–非阿片类药物–阿片类药物–辅助镇痛药物•介入治疗–神经阻滞–脊髓鞘内止痛药物•理疗及康复训练治疗经过三：剂量滴定•阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量最佳滴定策略？缓释阿片药物的滴定•初始计量的确定：–根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史–吗啡缓释片从10-30mgQ12h开始，控释羟考酮从5-10mgQ12h开始–老年体弱患者谨慎选择起始滴定计量•剂量滴定：–剂量滴定方案（TIME原则）便秘•最常见的不良反应•出现于用药初期，并可持续存在于镇痛治疗的全过程机制•与肠道阿片受体结合，肠蠕动缓慢，肠液分泌减少，吸收增多•肠肌层神经丛兴奋性降低，抑制神经元的活性•增加肠壁平滑肌的肌张力并抑制协调性蠕动，非蠕动性收缩增加不同阿片类药物的比较小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体μ，κμμ副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线重度癌痛金标准*阿片药物耐受者•慢性疼痛治疗的首选途径，对于能口服药物的患者，应首先考虑口服口服•胃肠外持续输注•静脉给药•皮下给药•经皮给药其他•按时给药•按需给药•患者自控镇痛给药方式选择给药途径阿片类药物的给药途径剂量滴定•阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量•最佳滴定策略？缓释阿片药物的滴定当患者达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次的用量当突破性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是12小时剂量的10%-20%应按25%-50%的幅度增加剂量每24小时调整剂量一次.TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate(immediaterelease)Fourhourly10mgmorphine3timesdaily10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT•我国适合的滴定方法和策略口服滴定和静脉滴定•口服吗啡滴定组吗啡24h消耗量最低30mg，最高380mg，中位数65mg；平均73．2±27．2mg；静脉吗啡滴定组24小时消耗量最低12．5mg，最高208mg，中位数23．4mg，平均25．4±4．6mg。•由于口服吗啡存在一定的吸收率，故口服吗啡的剂量明显高于静脉吗啡，但平均剂量大致符合口服吗啡：静脉吗啡=3：1的规律•有效率CR+PR93%--96%。中国疼痛学杂志2012．1812羟考酮的运用•羟考酮的生物利用度是常用阿片类药物中最高的，为60％～87％，是吗啡的2倍，且个体差异较小。羟考酮的镇痛强度亦为吗啡的1．5～2倍，适用于中重度癌痛病人。其常见不良反应，如恶心、呕吐、眩晕、便秘等发生率均较其他常用阿片类药物少见，所以滴定完成后推荐使用。对于不能口服的患者，可考虑直肠置药或者外用芬太尼贴剂。谢谢各位专家聆听！