82心电图药物试验

心电图药物试验•心得安（普萘洛尔）试验一、原理某些植物神经功能失调或β受体兴奋症的病人，由于儿茶酚胺类递质释放增多而致心率增快；心排血量相对减少；心肌耗氧量增加。患者常感心脏不适（胸闷、心悸），静息或运动心电图常表现冠心病的ST-T改变。心得安系β受体阻滞剂，可对抗交感神经功能亢进而致的儿茶酚胺类递质释放增多的上述效应，使心率减慢；心肌耗氧量减少；心排血量增加；ST-T改变恢复正常。籍于心得安的此药理作用，可用来鉴别器质性（冠心病、心肌病）与功能性ST-T改变的一种辅助性方法，称为心得安（普萘洛尔）试验。此方法尤其适用于青年女性（少数男性）有心动过速且伴有ST-T改变者，且常有植物神经功能失调的相关表现。如：头晕、心悸、气短、多汗、失眠、多梦等，其ST-T改变表现为T波低平、浅倒伴或不伴ST段压低（水平、近似水平），而临床长期无器质性心脏病证据。二、方法1、试验前描记静息十二导联心电图作对照2、口服心得安20~30mg（体重＞60kg）3、描记服药后1小时、2小时（1小时、1.5小时、2小时）的十二导联心电图（静脉法：心得安5mg+25%葡萄糖20ml静推，15~30min描记十二导联心电图）•三、判定标准•1、服药后ST-T恢复正常或明显改善者为试验阳性（心电图阴性）•2、服药后ST-T改变同服药前，或较前无改善或加重者为试验阴性（心电图阳性）•四、禁忌症•1、重症器质性心脏病且合并心力衰竭者•2、严重低血压•3、严重心动过缓•4、支气管哮喘、慢支、肺气肿及肺动脉高压等（心得安可引起支气管痉挛）•5、糖尿病、妊娠及肝肾功能不良者五、注意事项1、心得安试验需在临床医嘱下执行2、服药前十二导联心电图要即时描记，如ST-T转正常，不必继续试验3、服药后1小时后ST-T恢复正常，可不必再作2小时心电图4、有明确病因所致的ST-T改变者，不适宜此试验5、此试验结论仅报告阴性或阳性，不宜直接提示功能性或器质性改变6、此试验只有在原发性ST-T改变时才有鉴别意义，对继发性ST-T改变无鉴别意义7、心得安试验的优点是方法简便易行，较安全；缺点是假阳性及假阴性较高，诊断准确性仅50~60%，40~50%为假阳性及假阴性。其原因有：1）心得安个体差异极大，同一剂血清心得安浓度上升及上升的水平可相差10倍2）植物神经功能紊乱机理不一，有的与β受体亢进有关，有的无关；有的系交感亢进，有的系迷走低下；有的为二者兼有。临床上，口服20mg心得安后心率未下降者假阴性较多3）由于心得安可降低心肌耗氧量，而使心肌缺血得以改善，所以部分冠心病患者作此试验后，ST-T改变可恢复正常，故40岁以上作此试验时，对其结果判断要慎重8、药物试验为特殊检查，要严格掌握适应症及禁忌症，严格执行操作程序及判断标准。试验过程中必须与临床有直接联系，心电图须详细描记试验前后心律、心率及ST-T等参数变化阿托品试验•一、原理•窦房结和房室结均有丰富的迷走神经支配。若迷走神经张力增高会引起窦房结自律性降低及房室结内传导阻滞，心电图表现为窦性心动过缓及房室阻滞。•阿托品是一种抗胆碱药物，对迷走神经有抑制作用，用药后可使窦性心律增快及房室传导速度加快。在传动系统中，希氏束平面以下由于迷走神经不丰富，故使用阿托品后无明显反应。此外，对房室结双径路，阿托品能加快慢径前传及快径逆传，缩短室上性心动过速的周长，具有维持室上性心动过速的潜在能力。•因此，阿托品试验可用于鉴别•1）迷走神经张力增高引起的窦性心动过缓和房室阻滞以及器质性窦房结、房室结病变。此为测定窦房结功能的常规检查方法；•2）可判断房室阻滞的部位；•3）并在电生理检查中提高室上性心动过速的诱发率‘二、鉴别心律失常的几种方法及标准（一）辅助诊断与鉴别病窦（sss），作为一种窦房结功能试验1、先描记卧位常规心电图作对照2、阿托品0.03mg/kg（0.02mg/kg）快速静推（1分钟内推完）极量为2mg。3、描记和观察用药后即刻、1、2、3、5、7、10、15、20、30min心电图•4、判断标准：•1）心率在注射后单位时间里＜90bpm为阳性；＞90bpm为阴性•（用药后心率增加＜15bpm为阳性；＞25bpm为阴性）•2）用药后如出现窦房阻滞，窦性停搏≥2s，交界性逸搏心律，房颤或二度三度房室阻滞等为阳性•（二）鉴别器质性与功能性房室阻滞（AVB）•1、先描记卧位常规心电图作对照•2、阿托品0.5mg~1mg静推•3、描记用药后即刻、1、3、5、7、10、15、20、30min心电图，观察P-R间期和P、R波关系变化•4、判断标准：•1）用药后P-R间期缩短恢复正常为阴性（功能性AVB）•2)如P-R间期缩未恢复正常，甚至因心率增快而有所延长，或无改变为阳性（器质性AVB）•（三）判断完全房室阻滞部位•1、常规记录十二导联心电图对照•2、静注阿托品1mg（5秒内）•3、用药后描记每2分钟心电图至30分钟，观察逸搏频率变化•4、判断标准：•1）QRS波形正常的逸搏：•频率增加＞9bpm提示为房室结区阻滞；•频率无改变或增加＜5bpm，提示为希氏束远端或希氏束内阻滞；•2）QRS波增宽的逸搏：•注射后心室率明显加快，提示希氏束近端阻滞合并束支阻滞；•注射后心室率不变或轻微增快，提示为希氏束内或希氏束远端阻滞合并束支阻滞；••（四）电生理检查中诱发室上性心动过速（PST）•对有发作室上性心动过速病史的患者，如在电生理检查中发现房室结双径路但未能诱发PST，可静注阿托品2mg后（0.03mg/kg）在进行检查，可增加诱发机会•（五）鉴别窦缓与2：1窦房阻滞注射阿托品后窦缓的心率仅为加速，而2：1窦房阻滞可成倍增加（六）预激综合症与心肌梗死的鉴别有时预激的Δ（⊿）波向下时可类似异常Q波，可能与心肌梗死混淆，此时注射阿托品可能消除Δ波，从而明确诊断•三、注意事项及禁忌症•1、青光眼患者禁止做阿托品试验•2、因阿托品可使尿道括约肌收缩而加重排尿困难，故前列腺肥大者亦不宜做此试验•3、严重心肌缺血或室性心律失常都应慎做，可考虑其它类似激发试验，如异丙肾上腺素试验、运动试验、食管心房调搏•4、阿托品试验需在临床医嘱下执行•5、注射阿托品前，若心率接近或达到90bpm，可不继续试验•6、试验前应向受检者解释注射阿托品后可能出现的常见症状（口干、心悸、头晕、视物模糊等），试验完毕后，患者需观察休息后离开•7、部分患者可出现室性心动过速或缺血损伤型ST-T改变，故试验过程应有相应紧急处理措施•8、本试验有一定的假阳性和假阴性，但亦是较安全方便，副作用也小，临床上常作为简便易行的SSS诊断的初筛试验（不能作可靠诊断依据）•9、诊断SSS需用足量的阿托品，否则易产生假阳性结果。不能＜0.02mg/kg，极量为2mg，老人及体质弱者可适当减量。