低钾血症与内分泌疾病

低钾血症与内分泌相关疾病河北医科大学第三医院内分泌科王战建主要内容一、体内钾代谢及低钾血症二、伴低钾血症的内分泌疾病三、鉴别诊断一、体内钾代谢与低钾血症正常钾的分布细胞内98％，约为150mmol/L，主要分布于肌肉、肝脏、骨骼肌、红细胞细胞外钾占2％，1／4在血浆中。血清钾浓度3.5－5.3mmol/LNa+--K+--ATP酶使细胞外3Na+与细胞内2K+交换，维持细胞内外钾离子恒定的水平钾的代谢作用：参与细胞内代谢1克蛋白0.15mmol/L1克糖原0.45mmol/L维持细胞内容量、离子、渗透压和酸碱平衡维持神经、肌肉细胞膜的应激性维持心肌的功能钾的代谢代谢平衡：体内外平衡：“多吃多排，少吃少排，不吃也排”；即使缺钾每日照常从尿中排出约2g钾。如果每日摄入量不足3-4g在2-3周以上就可引起缺钾，。细胞内外平衡：细胞膜钠-钾泵受缺氧、酸中毒等影响恢复慢-15小时低钾血症低钾血症：定义：血清钾低于3.5mmol/L低钾血症病因分类：一、缺钾性低钾血症：机体总钾量、细胞内、血清钾浓度均减少，即本质是钾缺乏。1、摄入不足：禁食、厌食、少食2、排出过多：唾液、胃液、肠液、胆汁、胰液丢失；尿液失钾（肾脏病、内分泌病、利尿剂等）；其他途径失钾（皮肤、烧伤、腹腔引流透析等）二、转移性低钾血症：钾向细胞内转移，总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾降低，例如：周期性麻痹（低钾型）、给与葡萄糖+胰岛素治疗（DKA治疗）、碱中毒等三、稀释性低钾血症：机体总钾量正常，见于水过多、水中毒、不适当补液等低钾血症临床表现：神经-肌肉：肌无力、软瘫等循环系统：心律失常心电图：心动过速、U波泌尿系统：口渴、多饮，夜尿多消化系统：恶心、呕吐、厌食等中枢神经：倦怠、精神不振等临床表现与低钾的程度和速度有关二、伴低钾血症的内分泌疾病（一）库欣综合征（二）原发性醛固酮增多症（三）肾素瘤（四）甲状腺毒性周期性麻痹（五）Bartter综合征（六）17α羟化酶缺乏综合征（一）库欣综合征库欣综合征分类ACTH依赖性：由于垂体或垂体以外组织分泌过量ACTH，使肾上腺皮质增生并分泌过量的皮质醇。Cushing病(库欣病)是指垂体病变引起的库欣综合征，但现亦将下丘脑-垂体病变所致（ACTH依赖性）库欣综合征笼统地称为Cushing病ACTH非依赖性：肾上腺皮质的肿瘤性增生而自主的分泌过量的皮质醇临床特点（一）（1）向心性肥胖：①轻中度肥胖；少数为均匀性肥胖（多为早期）；②脸部及躯干部肥胖，四肢包括臀部不胖，甚至消瘦；③满月脸、痤疮、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫临床特点（二）（2）负氮平衡引起的临床表现：①肌肉萎缩，皮肤菲薄，宽大紫纹（弹力纤维断裂），淤斑；②严重骨质疏松，腰背痛，病理性骨折；身材变矮③伤口不易愈合临床特点（三）（3）糖尿病和糖耐量减低：约50%糖耐量低减，20%伴糖尿病（类固醇性糖尿病）（4）高血压和低血钾①储钠排钾；②轻～中度血压高，轻度水肿③病因为恶性肿瘤的，低血钾碱中毒的程度重。（5）生长发育障碍：①F抑制生长激素分泌及作用，抑制性腺发育；②少儿时期发病者，生长停滞，青春期延迟；（6）性腺功能紊乱：①男性：性功能减退、阳痿；②女性：月经紊乱，继发闭经，少有正常排卵；痤疮，多毛，女子男性化，脱发，头皮多油临床特点（四）（7）精神症状：①多数较轻；②少数有类似躁狂、忧郁或精神分裂症；（8）易有感染：免疫功能减退，毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癣，体癣。（9）高尿钙和肾结石（10）眼部表现：结合膜水肿，轻度突眼，青光眼、白内障等（11）皮肤色素：皮肤色素明显加深（异源性ACTH综合征、Cushing病）ACTH非依赖性库欣氏综合征皮肤色素变浅（肾上腺皮质腺瘤）临床特点（五）异位ACTH综合征:原发肿瘤（肺、胸腺、甲状腺）恶性程度高，进展快，常在典型症状出现前死亡。可表现为高血压、低血钾、碱中毒、水肿、皮肤色素沉着、及肌肉萎缩无力、消瘦衰竭、水肿。女性肾上腺皮质腺癌除上述表现外可有显著的男性化表现。实验室诊断依据（一）高皮质醇血症①尿17-OHCS测定、尿17-KGS测定:皮质醇的代谢产物测定，其升高反映皮质功能升高②血浆皮质醇测定：测8Am、16:00及0:00值。增高和/或昼夜节律消失（昼夜节律消失的诊断价值较单次皮质醇测定价值大）。避免情绪、穿刺、睡眠的影响③24小时尿游离皮质醇测定：留准24小时尿量是关键④小剂量Dex抑制试验：地塞米松0.5mgQ6h服用2天，服药前1天及服药第2天留24小时尿测UFC实验室诊断依据（二）⑤午夜小剂量Dex抑制试验：2mg午夜0:00顿服，皮质醇被抑制到基础值的50%或140-275nmol/l(5-10ug/dL)以下，可排除CS⑥胰岛素低血糖试验：80%的CS患者对胰岛素诱发的低血糖不会有皮质醇升高的反应病因诊断与鉴别诊断ACTH依赖性（Cushing病）与非ACTH依赖性CS（肾上腺皮质腺瘤）的鉴别1.大剂量Dex抑制试验：地塞米松2mgQ6h共2天，服药前1天及服药第2天留24小时尿测尿游离皮质醇。ACTH依赖性的CS被抑制，非ACTH依赖性的CS不被抑制。2.血ACTH测定:＞2.2pmol/L(10.0pg/ml)可诊断ACTH依赖性CS，非ACTH依赖性CS受抑制，＜2pmol/L（5pg/ml）或测不到。ACTH依赖性CS的病因及其鉴别（Cushing病与异源性ACTH综合征鉴别）1.血ACTH：但二者有很大重叠范围，鉴别困难2.血钾和低钾性碱中毒:异源性ACTH综合征常有3.其他激素或多肽：降钙素、生长抑素、胰高血糖素、胰多肽、CEA、HCG、VIP等等常见于异源性ACTH综合征4.大剂量Dex抑制试验：ACTH依赖性CS的UFC抑制到基础值的50%以下5.甲吡酮试验：用于判断垂体ACTH细胞的储备功能。Cushing病约70%出现阳性反应，尿17-OHCS升高超过基础值70%或11-去氧皮质醇较基础值升高超过400倍。6.CRH试验：Cushing病血浆皮质醇较基础值升高或超过20%或ACTH较基础值升高达到或超过35%（二）原发性醛固酮增多症概述：本病是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌过多而引起的。源自小球带的醛固酮腺瘤占60-90%，腺瘤单侧性多见，大多是直径1-2cm小腺瘤，双侧腺瘤偶见。双侧小球带增生占10-40%（称特发性醛固酮增多症）、有时结节性增生。其他：少数病例是糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、肾上腺皮质癌等。临床特点（一）特征性的临床表现：高血压、低血钾、碱中毒（1）高血压–95%以上病人有，少数正常–持续性、缓慢进展的轻、中度高血压–病程长的也可进展到严重高血压，舒张压达130-160mmHg–高血压引起的心、脑、肾并发症，脑血管意外（15.5%）、肾脏损害（28%）、冠状动脉瘤/主动脉夹层动脉瘤/高血压危象临床特点（二）（2）低血钾表现–神经肌肉：反复出现肌无力、肌麻痹、下肢软瘫、肢端麻木、搐搦，严重低血钾症时上肢也软瘫，甚至呼吸肌麻痹，补钾后可缓解；–肾脏：高醛固酮时水清除的增多和低血钾引起肾小管上皮空泡变性，使尿浓缩功能减退而多尿，夜尿增多，继之多饮，并易继发尿路感染；–心脏：心律失常，心电图可见Q-T时间延长、T波增宽和倒置，出现明显U波；临床特点（三）（3）代谢性碱中毒–碱中毒使游离钙减少（手足抽搐、肢端麻木）（4）糖耐量低减或糖尿病–低血钾使胰岛素释放减少–胰岛素抵抗（5）心血管系统表现–心肌肥厚：较原发性高血压更易引起左心室肥厚，且往往先于其他靶器官损害–心律失常：与低血钾有关–心肌纤维化和心力衰竭：ALD促进心肌纤维化和心力衰竭（6）血钾正常的原醛症和血压正常的原醛症–多见于肾上腺ALD瘤。血钾正常原因未明，可能与肾功能障碍有关。如果儿童或青少年难治性高血压，即使血钾正常仍要想到原醛–极少数的原醛可仅有严重的低钾血症，而血压可在正常范围内，此可能与患者以前的基础血压较低或合并升压机制障碍有关实验室诊断依据：（1）高醛固酮–醛固酮分泌增多并且不被高钠负荷引起的血容量增加所抑制（2）低肾素–肾素分泌受抑制并且不因立位及低钠刺激而分泌增加（3）皮质醇水平正常尿17-羟皮质类固醇水平正常（或皮质醇水平正常）（4）不论有无高血压、低血钾原醛诊断时需注意（一）低钾血症和不适当的尿钾增多大多血钾＜3.5mmol/L，一般2-3mmol/L，严重病例更低。原醛症病人钾代谢呈负平衡，如血钾＜3.5mmol/L，尿钾大于30mmol/24h或血钾＜3.0mmol/L，尿钾大于25mmol/24h，提示有不适当尿钾增多。食盐、药物及疾病活动影响钠、钾代谢：每日盐摄入量不低于100mmol做各指标，作为各功能试验的对照，例如高钠试验、低钠试验、钾负荷试验、螺内酯试验等12%腺瘤和50%双侧增生血钾可高于3.5mmol/L。如果将血钾选定在低于4.0mmol/L，则可使诊断的敏感性增至100%，而特异性下降至64%。原醛诊断时需注意（二）低肾素（PRA）性醛固酮（ALD）分泌增多：血ALD升高和24h尿ALD增高，PRA受抑则提示原醛症；和/或ALD/PRA＞20-25也作为一项重要的指标，若ALD/PRA＞50，诊断敏感性达92%，特异性100%；若ALD/PRA＞2000，高度提示ALD瘤。ALD易受多种因素影响，体位、血容量、摄钠量、药物等（三）肾素瘤临床特征：高血压低血钾除原有的肿瘤表现外，主要表现为继发性醛固酮增多症的临床表现：高血压、低血钾等。诊断要点：原发性肿瘤，为继发性醛固酮增多症表现，测定血中肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮均升高。尚需与其他继发性醛固酮增多症相鉴别（四）甲状腺毒性周期性麻痹概述甲状腺功能亢进合并低钾型周期性麻痹中国及日本发病率远较欧美高，约四分之三的本病患者在甲亢发病后短时间内发生麻痹，但其症状可发生在甲亢症状明显之前或之后，也可在甲亢缓解后。男性较女性常见。一般在抗甲状腺药物对症治疗后病情可缓解。临床特点特点：甲亢低血钾发作性瘫痪主要为双上肢、双下肢及躯干发作性软瘫，以下肢为著，伴有电兴奋及反射的消失，严重时所有骨骼肌包括呼吸肌均陷入麻痹，而面肌、咀嚼肌侵犯较轻发作时可持续数小时至数日，频次个体差异较大过多活动、糖类食物以及胰岛素及肾上腺素均能诱发麻痹发生。发作时伴血钾减低者，应用钾盐可减轻、终止或预防麻痹的发生。诊断要点①四肢麻痹，尤其在情绪激动，高糖饮食后症状加重。②有甲亢病史或临床有甲亢表现。③体检可有轻度、中度伸肌软弱，而颅神经及感觉等不受影响。④实验室检查可发现低血钾，血清T3、T4水平升高，肌电图显示低动作电位。⑤需除外家族性周期性麻痹、原发或继发性醛固酮增多症及类醛固酮症低血钾麻痹症等疾病。（五）Bartter综合征（先天性醛固酮增多症）概述：为常染色体隐性遗传性疾病，肾小球旁器细胞增生、肥大特点：低钾、低氯、代谢性碱中毒：血管壁对ATII的反应有缺陷，导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多血压正常：血管壁对血管紧张素的反应存在缺陷，肾穿显示肾小球旁器增生低血钠：近端小管钠重吸收障碍（Na+-K+-Cl-联合转输基因存在错义突变），钠负平衡，低钠饮食亦不能逆转肾性失钾，补钾时需同时高钠饮食临床特点①多见于青少年，无性别差异，半数病人在2岁前发病，可有父母近亲结婚史②低钾血症、碱中毒：乏力、瘫痪，手足麻木，间歇抽搐。可发作周期性麻痹③儿童生长发育迟缓，侏儒，智力低下④肾脏受累症群：口渴多尿，脱水失钠，碱性尿低血钠，可发生肾钙化和肾结石，严重者可有肾性骨病⑤无高血压⑥实验室检查：高肾素活性，高醛固酮血症，高前列腺素，低血钠、低血钾、碱性尿，血离子钙降低，甲状旁腺激素升高⑦肾活检或造影有肾小球旁器肥大增生（六）17α羟化酶缺陷症（17α羟化酶/17,20裂解酶缺陷症）临床特点体质差，常感冒——肾上腺皮质功能减退皮肤色素沉着——ACTH升高低血钾、碱中毒——皮质酮，去氧皮质酮（DOC）升高高血压（容量性）——水钠潴留性不发育（女性表型）——性激素合成障碍血浆PRA和A