复发性髌骨脱位

复发性髌骨脱位胡堂彬髌骨髌骨，位于膝关节前方，股骨的下端前面，是人体内最大的籽骨，包埋于股四头肌腱内，为三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面，与股骨的髌面相关节，参与膝关节的构成。可在体表摸到。髌骨的功能：髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参与构成伸膝装置功能；有维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能。膝关节囊松弛薄弱，不足以将髌骨稳定于股骨上，髌骨的稳定主要靠肌肉、肌膜、韧带、筋膜等动静力装置增强。列举如下：1.髌底：股四头肌腱以三个分离层抵于髌底。1)髌底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最浅纤维直行或斜行，越过髌前面，形成一延续的纤维组织桥，达髌韧带。2)髌底中部由股内侧肌和股外侧肌肌膜形成一扁腱膜带，抵于股直肌抵止的后方。3)髌底后部有股中间肌腱纤维抵止，关节囊滑膜沿关节面边缘附着。2.髌尖：髌韧带起自髌骨下缘及后面下部，内侧起点比外侧起点低约1cm。3.髌内侧缘：内侧髌股韧带(髌内侧支持带深层)起自髌骨内侧缘，向后止于股骨内侧髁，可被动限制髌骨向外侧移位。内侧半月板髌韧带起自内侧半月板前内侧缘，向前止于髌内侧缘下1/3部。膝固有筋膜较薄，附着于髌内侧缘前面。内侧髌股韧带复合体(MPFL)包括：内侧髌股韧带和内侧胫股韧带，它是髌股关节主要的被动稳定结构。4.髌外侧缘：髂胫束及阔筋膜部分纤维止于髌骨外缘前面。外侧髌股韧带Lateralpatella—Femoralligament(R.外侧支持带深层)自髌骨外缘向后，止于股骨外侧髁；它不如内侧髌股韧带明显，但与外侧半月板髌韧带和骼胫束融合在一起，形成一比内侧更为强韧的纤维组织带，于体表扪之可被确认。外侧半月板髌韧带Lateralmenisco-patellarligament起自外侧半月板前外缘，向前止于髌外侧缘下1/3，比内侧者发达。上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上2/3(股外侧肌仅附于髌骨上缘)，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨关节面纵峭与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动。从完全伸直到接近屈膝20°，髌股韧带复合体是髌骨主要的稳定结构。此时没有骨性阻挡，内侧髌股韧带复合体主要用来限制股四头肌外向的分力。在屈膝20°开始髌骨进入了滑车沟，此时外侧滑车沟成为阻止髌骨外偏的静态稳定结构。在接近屈膝60-70°时滑车提供了稳定性，此时髌骨进入股骨髁间窝。在滑车发育不良的病例中髌骨不能进入髁间窝，导致髌骨容易脱位。概述复发性脱位则往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性脱位未及时处理的后果。在青少年中,由于髌股关节不稳易导致复发性髌骨脱位,占20%-50%,中年以上发病较少。发生复发性髌骨脱位的病理解剖因素有:膝关节外侧软组织挛缩,内侧松弛;股外侧肌起点低,或另有肌腹或索条直接连于髌骨;伸膝力线不正;髌骨发育小而平;股骨髁间凹发育不良;股骨下端内旋,胫骨上端外旋;膝外翻畸形;膝关节半脱位;高位髌骨。临床特征：有急性髌骨半脱位病史，急性期关节腔有积血，髌内侧疼痛；急性期过后患者常诉膝部有弥漫性疼痛,于上下楼梯或上下山时加重。疼痛通常位于膝关节前部,膝关节不稳感,有时感到(打软)或(出槽);髌骨摩擦音及膝关节肿胀也很常见；患者受到相同机制创伤时髌骨反复半脱位或脱位。诊断查体：股四头肌萎缩，以内侧头明显测量Q角恐惧试验髌骨倾斜试验髌骨活动轨迹检查髌股关节检查Q角：从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角男性为8°～10°，女性小于15°。Q角越大，使髌骨外移分力越大。测量Q角：大于20为异常，提示下肢伸膝装置力线异常。恐惧试验：患者放松,检查者将其膝关节固定于20°～30°屈曲位,将髌骨向外推呈半脱位。试验阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进一步外移。髌骨倾斜试验：伸直膝关节,检查者将拇指放于髌骨外侧,其余四指放于髌骨内侧,如不能使髌骨外侧关节面升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。髌骨活动轨迹检查:患者取坐位,检查者站于前方,缓慢伸膝。当膝关节接近完全伸直时,髌骨轻度外侧半脱位,为J征阳性,表明有一定程度的运动轨迹异常。髌股关节检查:压迫髌骨的同时推动其在滑车沟内向内、外、上、下移动。当髌骨关节病变时,可再现膝关节前部疼痛，提示髌骨关节软骨损伤。诊断X线正侧位特征正位：髌骨形态，外伤后复发性髌骨脱位可有髌骨内侧缘撕脱骨折；侧位：测量髌骨高度，屈膝30度侧位片测量髌骨高度的三种方法：Insall-Salvati法：髌腱与髌骨长度比，正常为0.8～1.2，大于1.2提示高位髌骨，小于0.8低位髌骨；Blumensaat法：正常膝关节髌骨应在骺痕画线和髁间窝画线之间；Blackburne-Peel法：髌骨关节面远端至胫骨平台延长线最短的距离与髌股关节面长度的比值，正常0.8，超过1提示高位髌骨。髌骨轴位X线片特征髌骨轴位X线片：对髌骨向外侧偏斜及半脱位有肯定的意义，可显示髌骨及滑车发育不良，髌骨关节面不相适应及髌骨移位情况。外侧髌骨角：仰卧屈膝20°～30°位髌骨轴位可显示股骨髁间线与髌骨外侧关节面两缘的连线之间形成外侧髌骨角。正常者此角应向外张开，髌骨半脱位者此角则消失或向内侧张开。股骨髁间窝角：内外侧髁关节面连线的夹角，正常为138°±6°。髌股适合度：是指股骨髁间窝角平分线与髁间窝和髌骨关节面中央嵴连线之夹角正常为-6°～+6°。髌股指数：是指内侧髌股管节间隙最短距离与外侧髌股管节最短距离之比，正常为≦1:1.6，当﹥1:1.6时，可表明髌骨倾斜或半脱位。诊断CT扫描CT扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫骨结节滑车沟指数（TT-TG）,大于20mm为异常。MRI成像技术没有离子化射线,也无需使用造影剂。既能观察髌骨的滑行轨迹,又能观察软骨本身的病变,还有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位,是诊察髌股关节的重要有效手段。其在评估髌股关节稳定方面优于CT,但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。股骨滑车的最低点的选取：在MRI的横断位上选择第1张出现完整带有软骨的滑车为标准进行测量。第1条垂线的选取：取股骨滑车沟的软骨覆盖面中的最深点向股骨髁后缘软骨面最后端的切线作一垂线，作为股骨端垂线。第2条垂线的选取：作髌腱附着点的内外侧点的连线的中垂线与胫骨前缘交点，作为髌腱附着点的中心，然后从髌腱附着点中心向股骨髁后缘软骨面最后端的切线做一垂线，作为胫骨端的垂线。此两条垂线间的距离就是TT—TG距离。研究表明：TT一TG距离实际反映的髌骨不稳是建立在原本已存在异常的髌股关节的基础上，而原本正常的膝关节发生暴力脱位，其TT-TG距离应和正常人群相当。TT一TG距离测量：观察髌骨内、外侧支持带损伤部位(内外侧支持带各组成成分及内侧髌股韧带髌骨点、股骨点)、形态(粗细、扭曲)、信号(等、略高、明显高)、伴随的其他韧带损伤、伴随髌骨的骨软骨改变(主要指髌骨内后缘骨软骨骨折，髌骨内后与髌骨外髁前侧面骨挫伤)、伴随的髌骨半脱位或脱位(诊断标准为髌骨外侧半脱位：髌骨向外侧平移，小关节面超过股骨髁关节面边缘：髌骨脱位：髌股关节面完全失去联系)。损伤分级标准参照目前国内、外学者根据不同程度韧带损伤的病理表现分级标准，将韧带损伤分为3度：I度为韧带周围水肿、出血，韧带无明显撕裂或断裂；MRI表现为韧带周围软组织呈局限性高信号改变，韧带边缘模糊，形态连续。II度为韧带部分纤维撕裂或断裂，水肿和出血使支持带和周围脂肪分界不清；MRI表现为韧带断续或变细，其间及周围弥漫条带样高信号改变。III度为韧带纤维完全断裂，MRI表现为韧带形态完全模糊不清，连续性中断，其间弥漫高信号。图1右膝内侧髌股韧带附着处（箭头示）Ⅱ度损伤，伴髌骨半脱位。图2左膝内侧髌骨韧带偏股骨段（箭头示）Ⅱ度损伤，不伴髌骨半脱位。图3～5同一患者图像。图3示左膝髌骨内侧支持带（箭头示）Ⅲ度损伤，轴位MRIT2WI图示支持带纤维完全断裂，支持带形态完全模糊不清，断端可见长T2液体信号影；图4示矢状位STIR序列示髌骨内侧（箭头示）大片高信号影，后交叉韧带层面髌骨已未见；图5为术后1个月MRI，韧带（箭头示）T1WI上信号略高，形态欠完整，髌骨位置恢复正常。图6～7同一患者术后3个月复查图像，图6示右膝内侧髌股韧带完全撕裂后重建之韧带（箭头示），T1WI呈低信号影，形态完整，髌骨仍向外半脱位。图7示韧带（箭头示）T2WI上呈低信号影。图8左膝内侧髌股韧带股骨点（箭头示）完全断裂，支持带增粗，信号增高，并挛缩。图9～10同一患者图像，图9示左膝内侧髌股韧带（箭头示）嵌顿于髌股关节内侧间隙，髌骨活动受限；图10示髌韧带扭曲、髌骨低位（箭头示）。图11左膝内侧髌股韧带（箭头示）扭曲，该患者体检有半脱位。图12左膝外侧横韧带（箭头示）Ⅲ度损伤，无内脱位。关节镜检查关节镜下直接观察：可观察髌骨与股骨的位置关系、运动轨道、髌骨和股骨关节软骨的改变。关节造影不仅能观察髌骨软骨的改变，还可以对比检查髌骨两侧支持带以及诊断滑膜皱襞综合征。保守治疗对于病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者,可试行加强股四头肌肌力训练,绷带包扎或桶形石膏托固定或护膝保护等,其临床效果难以令人满意。采用了严格保守治疗4-6月后髌骨仍反复脱位,应采用手术治疗。否则患者变的紧张和害怕使用患膝,且持续反复脱位可使关节严重受损。手术治疗解剖性或者生理性股四头肌角(quadricepsangle，Q角)的增大、髌骨内侧支持带的撕裂或者松弛、髌骨外侧支持带的挛缩是髌骨初始脱位或脱位复发的主要原因。因此在近年，我们有针对性地采用三联手术，即Fulkerson胫骨结节内移抬高术、关节镜下内侧支持带紧缩术和外侧支持带松解术来治疗复发性髌骨位，取得良好疗效。(一)关节镜下髌骨内侧支持带紧缩术和外侧支持带松解术采用腰麻或硬膜外麻醉，先通过常规前内侧和前外侧入路检查膝关节，进行关节清理，随后从前外侧入路进关节镜，进行髌骨内侧支持带紧缩监控。以髌骨内侧缘作为外侧边，以内侧支持带的最内侧缘，即内收肌结节部位作为内侧边，以髌骨上缘水平线作为上边，以髌骨尖水平线作为下边做一个不规则四边形，再横行将该四边形三等分（图1）。利用一根折弯的硬膜外穿刺针，分别在四边形上边、两等分线和底边水平，将一根2#聚乙烯缝线于内侧边从关节外穿人关节内，再于外侧边从关节内穿出关节(图2)。在四边形中心部位，做一个长约1cm的纵行切口，经该切口进行内侧支持带区域浅筋膜下完全分离。将各缝线端经浅筋膜下，自该切口拉出(图3)。维持屈膝45°，用SMC滑动拉结法，将四根缝线依次收紧、打结(图4)。完成髌骨内侧支持带紧缩(图5)。注意保证分离层次在浅筋膜和支持带层之间，并在浅筋膜下层打结；如果分离在皮肤和浅筋膜层，打结时容易扎入脂肪组织，一旦脂肪组织被吸收，就会造成紧缩线圈松弛。随后更换从前内侧入路进镜头，从前外侧入路插入关节镜电刀，切开髌骨外侧支持带，完成髌骨解，再打结缝线紧缩内侧支持带。(二)Fulkerson胫骨结节内移抬高术沿胫骨结节外侧缘做一个长约3cm纵行切口(图6)，皮下分离显露整个胫骨结节及其远侧3cm长胫骨嵴，剥离肌肉以显露胫骨外侧面。从胫骨结节内侧缘，向胫骨外侧面做一个斜行截骨，截骨面与矢状面呈45°角，截骨块长度6-8cm。将骨块沿截骨面向内、上方各移动1．5cm，用三枚克氏针固定(图7)。