0～5岁儿童急性病因不明发热的诊断处理

0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南背景*≤1周的发热为急性发热•发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因•对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率和病死率•国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料和诊治规范制定指南的目的•2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》•本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南：–有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能–并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议指南的目标人群和应用人群•目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热≤1周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径•应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发热诊断及常规处理提供循证依据制定单位和人员组成•受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托•由《中国循证儿科杂志》编辑部组织实施•中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制•制定人员：–主要制定人员：•王艺教授复旦大学附属儿科医院•万朝敏教授四川大学华西医学院附属第二医院–部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参与制定指南制定方法•文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献•检索：OVID数据库；MEDLINE（1966,1-2008,8）Embase（1980,1-2008,8）Cochrane数据库（2004,1-2008,8）NationalGuidelineClearinghouseSunSearchTRIP万方-数字化期刊全文库中国期刊全文数据库中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月）•未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献指南制定方法（续）•文献评阅：–由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标题和摘要，确定入选652文献（篇）阅读全文，并按证据分级原则对文献进行分级（表1），确定最终入选134篇–当2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定–本文最后部分列出参考文献149篇指南制定方法（续）分级证据分级定义Ia高质量的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的RCT研究Ib设计良好的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的RCT研究IcMeta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在高风险偏倚的RCT研究IIa高质量的病例对照研究或队列研究的系统回顾；高质量的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性高IIb设计良好的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性中等IIc病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，非随机III无分析性研究（例如病例报道、系列病例）IV专家意见，多数人的意见•证据评价等级0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量–临床评估•发热患儿的常规临床评估•严重疾病的预警分级•对于3个月的发热患儿的临床评估建议–急性发热的退热处理发热定义•发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温≥38℃体温测量的方法体温测量建议•玻璃水银体温计或电子体温计检测口腔或肛温经济有效(II)•但水银测温计易断裂，发生水银泄漏，用于婴幼儿应慎重•新生儿可采用腋下电子温度计测体温（IIa）•1个月－5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温（III）•前额化学测温方法不可靠，不建议采用（IIa，IIb)发热程度和持续时间•不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（IIa）•当3个月的患儿体温≥38℃、～6个月婴儿体温≥39℃时，提示可能存在严重细菌感染（IIb）•发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素（IIb）腋温与肛温•腋温与肛温至少相差0.5℃(II)•耳温与肛温相差0.74-1.34℃(Ib)•前额化学测温与肛温相差1.2℃（III）0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量–临床评估•发热患儿的常规临床评估•严重疾病的预警分级•对于3个月的发热患儿的临床评估建议–急性发热的退热处理早期评估与严重疾病预测•询问病史、体格检查，结合临床辅助检查，对疾病进行早期评估和预警•本指南中所指的严重疾病包括：–流行性脑脊髓膜炎–脑膜炎–单纯疱疹脑炎–肺炎–尿路感染–肠炎–化脓性关节炎–川畸病严重细菌感染的症状和体征•严重细菌感染的临床症状和体征：–嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿罗音、肿块2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa)•6个月的婴儿与严重疾病相关的主要症状：–嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁样呕吐（IIa、IIb)发热患儿的常规评估指标•体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间•当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3秒，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压（II）•发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）•采用耶鲁观察评分（YOS）和与耶鲁婴幼儿观察评分（YIOS）茨相结合的方法评估，有助于3个月-3岁儿童危重疾病的早期评估和预警（IIa）（见下表）•结合病史询问和体格检查，则能使危重病人的检出增加，YOS的敏感度由86%增至89–93%，阴性预测值由85–97%增至96–98%•对于3个月-3岁YOS评分≥6分的儿童，其发生细菌感染阴性预测值（NPV）为97.4%•当YOS评分为10分、～15分和15分时，严重疾病发生率分别为2.7%，26％和92.3％•病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不能完全排除严重疾病的可能性与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估耶鲁婴儿观察评分（YIOS）观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤，眼镜和黏膜湿润皮肤和眼镜正常，嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说、笑）微笑或警觉刺激后微笑或变得警觉无笑容、淡漠、躁动、对刺激反应弱微笑或2个月的儿童有警觉性（YOS）刺激后微笑或2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS）无笑容、淡漠、躁动或2个月的儿童无警觉（YOS）•建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估（见下表）–黄色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为3h（IV）–橙色色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为1h（IV）–不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h（IV）根据评分等级对临床表现进行预警分级儿童发热临床评估预警分级与诊断建议症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白、花纹、苍灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵呼吸鼻翼扇动气促：6－12个月呼吸频率为50/min，12个月呼吸频率为40/min，氧饱和度≤95％，闻及湿罗音呻吟气促：呼吸频率为60/min，中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热≥5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温39℃+血WBC20×109·L-1）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h常见重症疾病的相关症状和体征疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎IIa皮疹压之不褪色（OR＝5.1）并伴病态面容（OR＝16.7），紫癜样皮损2mm（OR=7,OR＝37.2），毛细血管充盈时间≥3s（OR＝29.4），颈项强直（OR＝6.9）脑膜炎II颈项强直，6个月婴儿：55％出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，17％以热性惊厥持续状态起病，～12个月婴儿：25％缺少颈项强直，前囟隆起单纯疱疹脑炎III89％有局限性神经系统体征，61％有惊厥部分性发作，52％有意识改变肺炎IIa气促（RR＝7.73）：0－5个月：呼吸频率60·min-1，～12个月：呼吸频率50/min，12个月：呼吸频率40/min，吸气性凹陷（RR＝8.38）、湿罗音（RR＝4.38）、鼻翼扇动（12个月：OR＝2.2）、发绀（RR＝4.38）、血氧饱和度≤95％（RR＝3.5）尿路感染II所有3个月婴儿伴发热时均应考虑，3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎IIb，III腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎IIa，III肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川畸病发热超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径1.5cm）实验室检查•血白细胞计数(WBC)：–细菌性感染时WBC的临界阈值为5×109/L或15-17.1×109/L）–敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100%，RR=1.5–5.56（III）•中性粒细胞绝对计数–在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值–其临界阈值分别为9.6×109/L~10.6×109/L–敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.5–6.4（II）•尿液检查：包括尿常规和尿培养•血培养：建议不同部位采血，避免假阳性实验室检查（续）•CRP：–对于≤1岁的婴儿而言，CRP值为40mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（II）–在1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59%，RR=4.0–CRP提示严重细菌感染的验后概率为•CRP40mg/L时为10%；CRP100mg/L时为86%•降钙素原（PCT）–3个月患儿的全身炎症反应综合征（SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数–在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia）–PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2µg/L（Ia）•儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d为相对多数（IV）腰椎穿刺检查•尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查•腰椎穿刺检查适用于：–新生儿–1～3个月婴幼儿一般情况不佳者–1～3个月婴幼儿WBC5×109/L或15×109/L对于3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia）•进行血常规、血培养和CRP检查•尿常规用于除外泌尿道感染•对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查•腹泻患儿行常规及粪培养0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量–临床评估•发热患儿的常规临床评估•严重疾病的预警分级•对于3个月的发热患儿的临床评估建议–急性发热的退热处理3个月以上儿童常用退热剂及其剂量•对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV）•3个月以上儿童常用退热剂剂量：–对乙酰氨基酚：10-15mg/kg（每次600mg），口服，间隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。用药不超过3天（Ib）–布洛芬：5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h1次，每天最多4次（Ia）•单次口服常用退热剂的退热速度和维持时间–口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显–常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久，特别是用药后4、6h对乙酰氨