2424小时动态血压监测

24小时动态血压监测史苏娜24小时动态血压监测•动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）技术经过30多年的不断发展和完善，目前已广泛应用于临床。动态血压检测不仅真实地反应各时间点的血压状况，而且揭示了高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律，有助于筛选临界高血压及轻度高血压，鉴别白大衣高血压，预示靶器官损害程度，还能更好地评价降压药物的疗效，指导合理降压治疗。监测的设备•直接（动脉内）•间接（无创性）诊断标准•1、正常值：•研究表明，正常血压者的动态血压往往高于或接近诊所血压；相反大多数未经治疗的高血压病患者的动态血压低于诊所血压，因此用诊所血压的标准作为ABPM的标准来诊断高血压显然是不合适的。中国高血压指南推荐•24小时动态血压均值＜130/80mmHg•白昼均值＜135/85mmHg•夜间均值＜125/75mmHg•夜间血压下降率＞10-15%2、血压负荷值•血压负荷指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。血压负荷较动态血压的平均值与心血管死亡率密切相关，更能精确地预测心血管事件。•有报道收缩压或舒张压负荷程度大于30%时，可有显著的心室舒张功能降低。血压负荷•24小时血压负荷与左室重量指数呈正相关，与左室充盈率呈负相关，收缩压及舒张压负荷大于40%是预测左室功能不全的指证。•血压负荷为诊断高血压病及预测其靶器官受累程度提供了有用的信息，对指导临床高血压的治疗具有重要意义。血压负荷•24h血压趋势图和夜间血压下降百分率等也作为判断血压水平和节律的指标。血压变异性•表示一定时间内血压波动的程度•收缩压波动＞舒张压波动•24小时血压波动＞日间血压波动＞夜间血压波动•以全天收缩压变异超过20mmHg,舒张压超过15mmHg作为判断依据动态血压参数•用于了解血压昼夜变化及节律•夜间血压下降率=（白天血均值-夜间血压均值）/白天血压均值×100%•血压昼夜节律是反映靶器官受损的敏感指标•昼夜节律可作为预测左室肥厚的指标舍弃标准•SBP＞260或＜70mmHg•DBP＞150或＜40mmHg•脉压差＞150或＜20mmHg注意事项•有效度数应达到监测次数80%以上•白大衣高血压应半年监测1次，易发展为持续性高血压•老年人神经更敏感分型杓型：夜间血压下降在10-20%之间非杓型：夜间血压下降不足10%反杓型：夜间血压不下降，反升超杓型：夜间血压下降超过20%血压晨峰•血压晨峰是指清晨起床时血压明显上升。•诊断标准：尚没有公认统一的标准•血压晨峰是心脑血管事件早晨发生频率最高的影响因素•6：00-12：00比一天中其他心脏病发作风险高出40%，心脏猝死的危险度高29%，各型脑卒中的危险度高49%临床意义•ABPM特别适合：可疑白大衣性高血压；难治性高血压；在诊室出现收缩期高血压的老年人及妊娠妇女；低血压状态；发作性高血压；直立性低血压及疑似自主神经功能不良的患者；查体发现有左室肥厚、微量白蛋白尿及脑卒中，但诊室血压相对正常的患者；逆白大衣现象。评价血压水平和节律•健康人血压波动呈长杓型，清晨2：00-3：00时处于血压低谷，清晨起床后血压急剧上升，在8：00-9：00时达第一峰值；下午17：00-18：00时可略高些，此为第二峰值，从18：00开始下降呈双峰一谷。•大多数轻、中度高血压患者，血压昼夜波动曲线与健康人相类似，但总水平较高，波动幅度大，平均为30/15-20mmHg。•继发性高血压患者24小时血压变化小于原发性高血压患者•嗜铬细胞瘤患者夜间血压反而上升，与原发性高血压患者差异最大•肾性高血压患者的血压昼夜节律明显减弱，夜间下降值明显小于原发性高血压•血压变异性指血压波动性，是个体在单位时间内血压波动的程度，反映了血压随心血管的反映性，昼夜节律，行为及心理变化的程度，一般分瞬时变异（几秒到几分钟）、长时变异（24h内）、季节变异。•机体压力反射敏感性下降也可导致血压变异性增大•血压波动大的患者其靶器官损害的发生率与严重程度均明显升高诊断特殊类型高血压•“隐形高血压”：诊室血压正常（BP小于140/90mmHg），而动态血压显示白天血压增高（大于135/80mmHg）•“白大衣高血压”：诊室血压增高（BP大于等于140/90mmHg）而动态血压正常（白天血压小于135/85mmHg）预测靶器官损害•24小时动态血压及日间与夜间血压节律具有强大的心脑血管事件预测能力，因此血压控制不佳的患者及诊室血压虽正常，但存在难以解释的心、脑、肾等靶器官损害者均应接受动态血压监测，尤其应密切关注夜间睡眠期间的血压状态预测左室肥厚•动态血压较诊室血压与左室心肌质量指数（LVMI）的相关性更强，夜间的平均血压值较日动态血压值与LVMI有更高相关性。血压昼夜节律消失者左室壁肥厚发生率增高。预测脑卒中•昼夜节律消失的患者有较大可能发生脑卒中损害。由于脑血管长时间处于高负荷压力下，血管舒缩作用减弱，势必造成器官受损，脑血管意外事件发生增多。•血压昼夜节律的存在也取决于组织器官灌注良好，有学者认为器官缺血尤其是脑缺血可能激活维持器官血流量的心血管调节机制，抑制夜间血压下降。预测急性心肌梗死及心脏性猝死•AMI和心脏性猝死更多发生于6：00-12：00，即起床后数小时，发病时间相对集中的原因：1、正常人的血小板聚集率最高值发生在6：00-9：00；2、急性冠脉闭塞可能是动脉粥样硬化斑块破裂和继发血栓形成的后果；血压清晨升高，同时血儿茶酚胺、皮质醇浓度增高、循环中组织型血浆素原激活物活性降低，使冠脉收缩、斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，使心肌供血急剧减少；预测急性心肌梗死及心脏性猝死•3、高血压患者清晨交感神经活性和血管张力增强，可导致心肌氧供需失衡，引起缺血。•昼夜节律消失的患者易出现心肌缺血。ABPM可更好了解血压节律和变异性，预测高血压和冠心病预后。疗效评价ABPM可显示24-48小时的降压疗效，证实在剂量相关的一定时间内药物的有效性并避免过度降压。降压谷峰比值是评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标，一般认为大于50%具有平稳降压疗效。指导用药•杓型及深杓型宜清晨给药•非杓型宜睡前给药•反杓型宜清晨给药，下午补服短效药物•降压新药的评价不适于人群•需安静休息着；•血液系统疾病；•严重心率不齐；•夜班工作人员局限性•无法获取24小时血压波动资料，无法取得短时间内血压波动信息•剧烈活动或运动会导致较大的血压误差•仪器对病人夜间睡眠仍有影响，从而影响到血压水平•ABPM监测的参数分析尚未建立合理、科学的解释标准，监测的降压疗效标准和提供预后的参数指标均有待建立。•感谢大家的聆听，欢迎提出宝贵意见