喉癌放射治疗- 进修生201207

喉癌放射治疗RadiationTherapyofLaryngealCarcinoma中山大学肿瘤防治中心放射治疗科吴少雄喉癌流行病学特点发病率:1.8~2.0/10万,占全身肿瘤1~2%,占头颈肿瘤3~8%(居第2位)男性多见，男:女＝10∶1以50～69岁最多就诊时约2/3为局部病变，1/3为区域扩散，远处转移在10%以下声门区癌和声门上区癌之比为3:1危险因素：吸烟(危险度为非吸烟者3-18倍）解剖位置：上界—C4/C5下界－C6下缘（女性略高于男性）界线：上界－会厌舌面、会厌尖、两侧杓会厌皱襞、两侧杓状软骨区下界－环状软骨下缘前界－甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜、环状软骨弓后界－杓间区、环状软骨板外界－两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、甲状软骨、梨状窝内壁解剖软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨成对：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨血供：喉上动脉、喉下动脉神经：迷走N→喉上神经→喉内感觉、环甲肌喉返N→喉内各肌肉淋巴引流：声门区：几乎无淋巴系统声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大声门下区：淋巴管较少、较细喉的正面观喉软骨、韧带和关节喉的分区声门上区：①喉上部：舌骨以上的会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨②喉下部：舌骨以下的会厌、室带、喉室声门区：•声带、前连合、后连合声门下区：•声带下缘以下至环状软骨下缘以上的区域颈部淋巴结命名颈部淋巴结分区舌骨下缘环状软骨下缘颈内静脉胸锁乳头肌颌下腺后界胸骨柄上缘颈总动脉颈静脉窝前斜角肌颈内静脉后缘声门上区癌的局部扩展会厌喉面癌(50%)→会厌前间隙、会厌舌面、舌根杓会厌皱襞/杓区癌→声门旁间隙、梨状窝、环后区室带癌→会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨声门上区→声门区：25～50％声门区癌的局部扩展一侧声带→前联合、对侧声带→声门下区晚期病变→甲状软骨、颈部、甲状腺声带活动障碍原因：甲杓肌及环杓关节受侵声门下区癌的局部扩展少见，就诊时多为晚期病变，常累及声带、气管、甲状腺跨声门癌的局部扩展原发于喉室粘膜多发生于一侧喉室肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大喉镜检查仅见室带向上膨隆，但表面光滑常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨颈部淋巴转移声门上区：30～60％•II、III、IV区是常见转移部位(分别为60％、55％和30％)•I、V区转移很少见(约为5-6%）•LN转移率随T分期的升高而升高（10%→57％）•N0选择性颈清扫：20－40％颈LNM(T↑→LN↑)•居中原发肿瘤易发生双侧颈LN转移(20%vs5%)声门区•T1:0%，T2:2%，T3－T4:20～30％•前联合→声门下区前份→气管前LN(VI)声门下区：10～20％（IV、VI区LN↑）血道转移转移率：1～4％（本院8.6%）尸解报告达30％部位：肺→肝→骨→皮肤诊断1.临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结2.喉镜检查：间接喉镜、纤维/电子喉镜3.X线检查：食管吞钡检查4.CT/MRI/PET检查5.组织病理学检查：脱落细胞学检查活体组织学检查肿瘤分型根据原发肿瘤的位置分为：声门上型•肿瘤位于声门上区，即在由喉的上界至声带上缘之上的区域声门型•肿瘤位于声门区，包括声带、前联合和后联合声门下型•肿瘤位于声门下区，即在声带下缘和环状软骨下缘之间的区域TNM分期AJCC/UICC2002年修订声门上型T1：肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常T2：肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚区的粘膜或侵及声带或声门上区以外区域（如：舌根部、会厌谷及梨状窝内侧壁的粘膜），喉没有固定T3：肿瘤限于喉内，伴声带固定和/或侵及下列任何结构：环后区、会厌前组织、声门旁间隙和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管）。T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构声门型T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常•T1a：肿瘤限于一侧声带。•T1b：肿瘤侵及两侧声带。T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区和/或声带活动受限T3：肿瘤限于喉内伴有声带固定和/或侵犯声门旁间隙、和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管。T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构声门下型T1：肿瘤限于声门下区T2：肿瘤扩展到声带，声带活动正常或受限T3：肿瘤限于喉内，声带固定T4a：肿瘤破坏环状软骨或甲状软骨和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、甲状腺、食管）T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧单个淋巴结转移，直径≤3cmN2：•N2a同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但≤6cm•N2b同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm•N2c双侧或对侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cmN3：转移淋巴结最大直径＞6cm远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1,T2,T3N1M0Ⅳ期AT4aN0，N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0Ⅳ期BT4b任何NM0任何TN3M0Ⅳ期C任何T任何NM1早期声门型喉癌CT局部晚期声门型喉癌CT声门上型喉癌MRIT1T1-GdT2ABC声门上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合治疗目的•肿瘤控制•保留喉功能•改善生活质量治疗手段•激光治疗•手术治疗•放射治疗•化学治疗•靶向治疗外科手术的局限头颈部重要器官多且交错，手术难以彻底切除肿瘤---边缘复发↑难以清除亚临床病灶无法解决远处微转移灶影响重要器官功能：语言、咀嚼、吞咽容貌改变实例：患者杨××，男，49岁确诊为左侧舌癌T1N0M0I期2011-06-13行左舌癌根治术＋左半颈淋巴结清扫术病理：左舌高分化鳞癌，左颈I－III区淋巴结未见癌2012-02-15发现左颈III区LN肿大，活检为高、中分化鳞癌2012-02-23左颈清扫术，病理见III区高分化鳞癌转移术前MRI（2011-06-09）术后8个月CT：左颈III区LN复发2012-02-142011-06-09声带原位癌声带原位癌未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变治疗•声带剥离术(局控率60~66%)•激光治疗(局控率68~92%)•放射治疗(局控率80~95%)治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建议采用放射治疗声带原位癌:放射治疗靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN设野：一对平行对穿野(6×6或7×7cm)剂量：60Gy/30F(2Gy/F)70Gy/40F(1.75Gy/F)51Gy/20F(2.55Gy/F)声门癌T1-2N0期根治性放疗•放疗可保留喉的发音功能，应作为首选•若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术手术•部分喉切除术•内窥镜下切除术或激光切除术：适用于表浅性或局限性病灶T3N0-1期同期放化疗•RT：70Gy•CT:DDP100mg/m2，d1，22，43或CBPAUC5–6,d1，22，43手术•喉及同侧甲状腺切除术＋根治性或选择性颈清扫术•术后有放疗指证者应补充放疗±化疗T3N2-3期同期放化疗/手术（处理同T3N0-1期病变）诱导化疗+同期化放疗/手术•诱导化疗：PF或TPF方案3程原发灶CR/PR，颈SD/缩小→同期放化疗原发灶达不到PR，或颈PD→手术T4a期首选手术，术后加放疗±化疗同期放化疗或放疗＋靶向治疗：适用于体积较小且为N0-1的T4a期病变诱导化疗＋同期放化疗/手术治疗T4b期或不能切除的颈淋巴病变放疗综合化疗、靶向治疗单纯放疗营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS=3）声门上区癌T1-2N0期内窥镜下切除±选择性颈清扫术开放性部分声门上喉切除±选择性颈清扫术单纯根治性放疗T3-4aN0期全喉切除±选择性颈清扫术，术后补充放疗±化疗同期放化疗或放疗＋靶向治疗：适用于T3及部分体积较小的T4a病变T4b期或不能切除的颈淋巴病变处理同声门型：•放疗综合化疗、靶向治疗•单纯放疗•营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS=3）阳性淋巴结的处理T1-2N+及部分T3-4aN1期•同期放化疗/放疗＋靶向治疗/单纯放疗•部分喉切除＋颈清扫术T3N2-3期•全喉切除＋颈清扫术＋术后放疗±化疗•同期放化疗/放疗＋靶向治疗/诱导化疗＋同期放化疗T4N2-3期•首选全喉切除＋颈清扫术＋术后放疗±化疗•放疗综合化疗/靶向治疗/单纯放疗：适用于不能手术切除的颈淋巴病变术前放疗指征1.颈部淋巴结固定2.经肿瘤作紧急气管切开术后3.肿瘤直接侵犯皮肤术后放疗指征高危不良因素1.淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵）2.切缘阳性低危不良因素1.原发病变为pT4期2.N2/N3病变3.周围神经受侵4.血管有癌栓术后同期放化疗：一个高危因素或≥2个低危因素术后单纯放疗：仅有一个低危因素放射治疗技术二维放射治疗（2DRT）三维适形放射治疗（3DCRT）调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（V-MAT）二维放疗声门癌放射野设置T1-2：两个侧颈相对野约5×5或6×6cm。•病变在声带前1/3：不加楔形滤板•病变在声带后2/3或全声带：加300楔板•颈(＋)：射野相应扩大并使用缩野技术T3-4：照射野根据病灶范围相应扩大T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2声门癌设野声门上型癌放射野设置设两个侧颈相对野，各加300楔板，包喉及淋巴引流区，约8×8或8×10cm•上界：下颌角上1cm•下界：平环状软骨下缘•前界：超过皮肤•后界：颈椎横突或脊髓。照至44Gy时，后界前移避开脊髓，若颈后区(V)有淋巴转移，则用电子线对颈后区追加照射T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3声门上型癌设野前下颈野设置双侧对穿野不加楔形板双侧对穿野加300楔形板三维适形放射治疗靶区定义GTV•为影像学所见的原发肿瘤及颈部受累的淋巴结CTV•CTV1：为低危区域，一般包括CTV2外扩1cm的区域和需要接受预防照射的淋巴引流区•CTV2：为高危区域，包括原发部位GTV/术床及其周围1cm的区域、以及受累LN所在的引流区PTV•GTV/CTV外扩至少0.5cmCTV1包括预防照射淋巴区域的规定声带原位癌及声门型T1-2N0病变•CTV1不需包括淋巴引流区声门上型T1-2N0病变•CTV1包括Ⅱ、Ⅲ区局部晚期的声门型和声门上型病变（T3-4或N+）•CTV1一般需要包括双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ区•若Ⅳ或Ⅴb区受累，CTV1应包括锁上区•若Ⅱ区受累，CTV1应包括咽后淋巴引流区•若Ⅱ区受累淋巴结已扩展至Ⅰb区或与其边界毗邻，CTV1应包括Ⅰb区或Ⅰa，b区•若有声门下侵犯，CTV1应包括Ⅵ区ABGTVCTV2CTV1正常组织器官勾画及剂量限制危及器官（organatrisk,OAR）•包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双侧下颌骨和双侧中耳计划危及器官体积（planningriskvolume,PRV）•在危及器官轮廓外扩0.3cm作为PRV•目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个治疗过程中的一些不确定因素的影响危及器官的限制剂量TD5/5作为OAR的最大耐受剂量，即：•脊髓：45－48Gy•脑干：54－60Gy•下颌骨和颞颌关节：60Gy•中耳：50－55Gy•腮腺：26－32Gy喉癌3DCRT的一般设野方式病变类型第一段第二段第三段声带原位癌声门型T1N0PTV1设野：3-5个夹角野剂量：50GyPTV2设野：3-5个夹角野剂量：10-16Gy－声门型T2N0声门上型T1-2N0PTV1设野：双侧颈野＋颈前野剂量：36GyPTV1设野：双侧颈缩野＋颈前野＋颈后电子线野剂量：14GyPTV2设野：3-5个夹角野剂量：16-20Gy晚期病变T3-4，N+PTV1设野：双侧上颈野＋上颈前野＋下颈锁骨上前/＋后切线野剂量：3