HCMV

黄疸与CMV感染一、新生儿黄疸•新生儿患但是新生儿期常见症状之一，可以是新生儿正常发育过程中出现的症状，也可以是某些疾病的表现。二、生理性黄疸•1、表现：生后2-3天出现、4-5天达高峰，足月儿14天消退、早产儿可延至2-4周，一般无症状单总胆＞136.8umol/L是可有轻度嗜睡或纳差。•2、血清胆红素：以未结合胆红素为主，增高范围随日龄而异脐血＜24H24~48h48~72h及以后足月儿＜42.7＜102.6umol/L＜153.9umol/L＜220.6umol/L早产儿＜136.8umol/L＜205.2umol/L＜256.5umol/L诊断：•（1）因早期新生儿再生性黄疸期间可以有许多病理因素（如溶血、感染、缺氧等），故在出现黄疸时不能只依据总胆值而必须结合临床其他因素做出正确的诊断。•（2）早产儿在有病理因素存在时，总胆值虽低于生理性黄疸的诊断标准也可发生胆红素脑病，足月儿虽总胆值超过生理正常值但找不到任何病理因素可能仍属于生理性黄疸•（3）喂养因素：母乳喂养新生儿总胆最高限值增高三、病理性黄疸•新生儿黄疸出现下列情况之一要考虑为病理性黄疸•1、生后24小时内出现黄疸＜24小时：＜102.6umol/L•2、足月儿总胆超过220.6umol/L•3、血清结合胆红素超过26umol/L•4、总胆每日上升超过85umol/L•5、黄疸持续时间较长超过2-4周或进行性加重四、母乳性黄疸•1、激素学说：孕二醇激素，抑制葡萄糖醛酸转移酶的活力•2、脂肪酸学说：•3、新生儿肝肠循环增加学说•4、遗传因素（二）母乳性黄疸临床表现•1、母乳喂养的新生儿，足月儿多见•2、黄疸出现在生理性黄疸发生的时间范围内，峰值高于生理性黄疸，消退时间晚于生理性黄疸。•3、一般情况良好，吃奶好、粪便色黄、尿色不黄，不影响生长发育，肝脾不大，肝功能正常，无肝病及溶血表现。（三）母乳性黄疸分型早发型晚发型黄疸出现时间出生后2-3天出生后6-7天黄疸高峰时间出生后4-7天出生后2-3周黄疸消退时间出生后4-7天出生后6-12周四、诊断•1、足月儿多见，纯母乳或以母乳喂养为主的新生儿。•2、黄疸出现于生理性黄疸期，总胆超过220.6umol/L或黄疸迁延不•退，超过生理性黄疸期限仍有黄胆总胆超过34.2umol/L•3、必须排除各种可能引起病理性黄疸的病因。•4、一般状况好，生长发育正常•5、停母乳1-3天后黄疸明显消退，血胆红素迅速下降30-50%•。五、治疗•1、早发型母乳性黄疸：鼓励少量、多次喂母乳，保证足够乳量及能量的摄入。•2、晚发型母乳性黄疸干预指标：总胆273.6-427.5umol/L暂停母乳307.8-376.2umol/L加用光疗376.2—495.9umol/L出现嗜睡拒乳者：换血注意•不论早发型或是晚发型母乳性黄疸，一旦停母乳或改喂配方乳48-72小时后黄疸即可明显减轻，若再开始喂母乳黄疸可重新出现，但不会达到原来的程度。•部分母乳性黄疸停用母乳后黄疸消退不明显有可能同时存在UGT1基因缺乏（Gibert综合征）的问题儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议•人巨细胞病毒，正式命名为人疱疹病毒5型•巨细胞病毒感染在我国极其广泛，一般人群HCMV抗体阳性率为86％～96％，孕妇95％左右罂幼儿期为60％-80％，•原发感染多发生于婴幼儿时期。•HcMv具有潜伏活化的生物学特性．一旦感染，将持续终身。•虽然HCMV是弱致病因子，对免疫功能正常个体并不具明显致病性，绝大多数表现为无症状性感染；•但是，HCMV是引起病理性和生理性免疫低下人群，包括发育性免症缺陷的胎儿和新生儿发生疾病的常见病原，亦是导致艾滋病和器官、骨髓移植患者严重疾病和增加病死率的重要病因之。儿童HCMV相关性疾病的诊断与防治中华医学会儿科学分会感染学组全国儿科临床螨毒感染协作组提出如下建议HCMV的致病特性•HcMv感染细胞主要有两种娄型：①产毒性感染：临床也称活动性感染。感染细胞内有病毒复制，可有棱内包涵体，可致细胞病变和溶解破坏；②潜伏感染：不能分离到病毒和检出病毒复制标志物(病毒抗原和基因转录产物)，仅能检出HCMVDNA•两种娄型在机体特定条件下可互相转换。•HcMv的细胞嗜性非常广泛：•①上皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞是主要靶细胞；•②外周血白细胞是易感细胞；•③特殊实质细胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道平滑肌细胞和肝细胞也能被感染，在某些情况下可导致有致病意义的细胞病变。•唾液腺和肾脏是最主要的排毒部位。HCMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况密切相关。•在胎儿和新生儿期，神经细胞和唾液腺对HcMv最为敏感，肝脾常受累。•在年长儿和成人，免疫正常时，病毒感染多局限于唾液腺和肾脏，少数累及淋巴细胞，•在免疫抑制个体，肺部最常被侵及，常造成全身性感染。•由于血脑屏障和血视屏障的防护作用，眼内和颅内HCMVv感染主要见于先天感染和免疫缺陷者。HCMV感染的临床分类1根据感染来源分类：•①原发感染初次感染外源HCMV•②再发感染：包括内源性潜伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。•无论有无症状，原发感染尤其是先天感染者可持续从唾液、尿液等体液中排病毒数年•之久；再发感染者亦可间歇排病毒较长时问。2根据原发感染时间分类：①先天感染：于生后后14天内(含14天)证实有HCMV感染．为先天感染；②围生期感染：出生后14d内证实无感染，而于生后第3～12周内有感染证据，通常经产道、母乳或输血等途径获得；③生后感染或莸得性感染在出生12周经密切接触，输血制品或移植器官等水平传播途径获得。•3根据临床征象分类①症状性感染病变累及2个或2个以上器官系统时称全身性感染多见于先天感染和免疫缺陷者：或病变集中于某一器官或系统；②无症状性感染又称亚临床型感染有HCMV感染证据但无症状和体征．或有病变脏器体征和(或)功能异常。需要强调的是，绝大多数儿童HCMV感染表现为无症状性感染。儿童HCMV性疾病的诊断•诊断依据•疾病高发人群：•①母亲孕期有原发感染或再发性感染的新生儿；•②1岁以下罂儿；•③艾滋病患儿；•④接受骨髓、干细胞或实体器官移植者；•⑤接受大剂量或长期免疫抑制剂或•糖皮质激素治疗者，•⑥其他免疫抑制的患儿临床特征•(1)先天感染：•常有多系统器官受损或以下1或多种表现不同组合形式。•黄疸(直接胆红素升高为主)和肝脾大最常见。•可有血小板减少性瘀斑．•中枢神经系统受累如头小畸形_脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。•外周血异性淋巴细胞（异淋）增多，•脑脊液蛋白增高和肝功能异常，•常见腹股沟斜疝等畸形。•感音神经性耳聋发生率在症状性感染高达：25—50％，无症状性感染可达10—15%．可呈晚发性或进行性加重•HcMV肝炎：多见于婴幼儿期原发感染者，可呈黄疸型或无黄疸型或亚临床型。有轻一中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度胆汁淤积；血清肝酶轻--~中度升高。轻症有自愈性。•HcMV肺炎：多见于6个月以下原发感染的幼婴儿。多无发热，可有唼嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部啰音。影像学检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。可伴有肝损害，•4)输血后综合征：多见于新生儿期输血后原发感染者，临床表现多样，可有发热、黄疽、肝脾大、溶血性贫血血小板减少、淋巴细胞和异淋增多。常见皮肤灰白色休克样表现。可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早产儿，特别是极低体重儿病死率可达如20％以上。•5)单核细胞增多症样综合征(类传染性单核细胞增多症）：多为年长儿原发感染的表现，婴幼儿期也可发生。有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少多在病程后期(发热1～2周后)出现典型血象改变（白细胞总数10×109~20×109），淋巴细胞＞50%异淋＞5%；90%以上血清肝酶轻度增高，仅约25％有肝脾大．黄疸极少见。•免疫抑制儿童的症状性感染：•原发感染和再发感染时都易发生。•1、最常表现为类传染性单核细胞增多症，但异淋少见。•2、部分因免疫抑制治疗有白细胞减少伴贫血和血小板减少。•3、肺炎。•4、肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同时存在，以持续发热，肝酶升高，高胆红素血症和肝衰竭为特征。•5、肾移植受者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。•6、胃肠炎常见于艾滋病及骨髓、肾和肝移植受者。•7、脑膜脑炎、脊髓炎、周闱神经病和多发性神经根炎等神经系统疾病。有病毒学证据•（1）直接证据：•在血样本(全血、单个核细胞、血清或血浆)、尿其他体液包括肺泡灌洗液和病变组织中获得如下病毒学证据：•①病毒分离：是诊断活动性Hcmv感染的“金标准”，采用小瓶培养技术检测培养物中病毒抗原可缩短检出时间；•②电子显微镜下找病毒颢粒和光学显微镜下找巨细胞包涵体(阳性率低)：•③免疫标记技术检测病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等：•④逆转录PcR法检测病毒特异性基因转录产物，阳性表示活动性感染；•⑤实时荧光定量PcR法检测病毒特异性DNA载量。HcMVDNA载量与活动性感染呈正相关，高载量或动态监测中出现载量明显升高提示活动性感染可能。•血清或血浆样本HcMvDNA阳性是活动性感染的证据：全血或单个核细胞阳性时存在潜伏感染的可能。•高载量支持活动性感染。在新生儿期检出病毒DNA是原发感染的证据。•间接证据主要来自特异性抗体检测。•原发感染证据：•①动态观察到抗HCMVIgG抗体的阳转；•②抗HCMVIgM阳性而抗HCMVIgG阴性或低亲和力IgG阳性。•近期活动性感染证据：•①双份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高，•②抗HCMVIgM和IgG阳性。•新生儿期抗HcMvIgM阳性是原发感染的证据。•6个月内婴儿需考虑来自母体的IgG抗体；•严重免症缺陷者或幼婴可出现特异性IgM假阴性。诊断标准•1临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有HcMV性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病因后可做出临床诊断。确定诊断：从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒或检出病毒复制标志物(病毒抗原和基因转录产物)是HCMV疾病的确诊证据。•特殊部位HcMVDNA检测有临床诊断意义，•如艾滋病患儿脑脊液内检出HCMVDNA可诊断中枢神经系统感染．•先天感染新生儿脑脊液内检出HCMVDNA提示神经发育不良预后；•眼玻璃体液检出HcMVDNA是HcMv视网膜炎的证据；•新生儿和免疫抑制个体血清或血浆HcMvDNA裁量与HcMV疾病严重程度和病毒播散有正相关性。•羊水中检出病毒或复制性标志物提示宫内感染，但出生•时需再次证实诊断。•出生2周后病毒学检测不再能区分先天和围生期感染，诊断先天感染只能根据临床特征予以推测或利用出生时新生儿筛查干血点样本回顾性检测病毒基因。•因唾液腺和肾脏是无症状HCMV感染者常见排毒部位，单从这些组织中分离到病毒或检出病毒复制标志物需谨慎解释．••当病情严重程度不能完全HCMV疾病解释时，，尤应注意寻找其基础疾病或伴随疾病。抗HCMV药物疗法•抗HcMV药物应用指征：•抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的；而免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗。•主要应用指征包括：•①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病．包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)，尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿，•②移植后预防性用药；•③有中枢神经损伤(包括感音神经性耳聋)的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。常用抗HCMV药物方案•更昔洛韦(GCV)：为首个获准应用的抗HCMV药物，目前仍然为首选。•需静脉给药，大部分以原药形式从肾脏排出，脑脊液浓度为血浆浓度的25％-70％。•儿童GCV药物动力学与成人相似．治疗方案参照国外儿科经验。•诱导治疗：5m/kg(静滴1H)，ql2h，共2—3周；维持治疗：5mg/kg，1次／d，连续5—7d，总疗程约3～4周。•若诱导期疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持治疗；若诱导治疗3周无效，应考虑原发或继发耐药