HC3i-电子病历试行解读

卫生部卫生部《《电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）》》解读解读何雨生何雨生北京大学人民医院北京大学人民医院[e-mail]@263.net电子病历的定义电子病历的定义••国内定义：国内定义：––电子病历电子病历--EMREMR––电子健康档案电子健康档案--EHREHR••电子病历与电子病历系统电子病历与电子病历系统电子病历的定义电子病历的定义(HIMSS(HIMSS白皮书白皮书2006)2006)••ElectronicMedicalRecord:AnapplicationenvironmentcomposedoElectronicMedicalRecord:Anapplicationenvironmentcomposedoftheftheclinicaldatarepository,clinicaldecisionsupport,controlledclinicaldatarepository,clinicaldecisionsupport,controlledmedicalmedicalvocabulary,orderentry,computerizedproviderorderentry,pharvocabulary,orderentry,computerizedproviderorderentry,pharmacy,macy,andclinicaldocumentationapplications.Thisenvironmentsupporandclinicaldocumentationapplications.Thisenvironmentsupportsthetsthepatientselectronicmedicalrecordacrossinpatientandoutpatipatientselectronicmedicalrecordacrossinpatientandoutpatiententenvironments,andisusedbyhealthcarepractitionerstodocumenenvironments,andisusedbyhealthcarepractitionerstodocument,t,monitor,andmanagehealthcaredeliverywithinacaredeliverymonitor,andmanagehealthcaredeliverywithinacaredeliveryorganization(CDO).ThedataintheEMRisthelegalrecordofworganization(CDO).ThedataintheEMRisthelegalrecordofwhathathappenedtothepatientduringtheirencounterattheCDOandishappenedtothepatientduringtheirencounterattheCDOandisownedownedbytheCDO.bytheCDO.••ElectronicHealthRecord:AsubsetofeachcaredeliveryorganizElectronicHealthRecord:AsubsetofeachcaredeliveryorganizationsationsEMR,presentlyassumedtobesummarieslikeASTMsContinuityofEMR,presentlyassumedtobesummarieslikeASTMsContinuityofCareCareRecord(CCR)orHL7sContinuityofCareDocument(CCD),isowneRecord(CCR)orHL7sContinuityofCareDocument(CCD),isownedbydbythepatientandhaspatientinputandaccessthatspansepisodesthepatientandhaspatientinputandaccessthatspansepisodesofcareofcareacrossmultipleacrossmultipleCDOsCDOswithinacommunity,region,orstate(orinsomewithinacommunity,region,orstate(orinsomecountries,theentirecountry).TheEHRintheUSwillrideontcountries,theentirecountry).TheEHRintheUSwillrideontheheproposedNationalHealthInformationproposedNationalHealthInformation••Network(NHIN).Network(NHIN).电子病历的定义电子病历的定义(ISO(ISO--TR20514TR20514--2005)2005)••electronichealthrecord(EHR)electronichealthrecord(EHR)––basicgenericformabasicgenericformarepositoryofinformationregardingthehealthstatusofarepositoryofinformationregardingthehealthstatusofasubjectofcare,incomputersubjectofcare,incomputerprocessableprocessableformform••Electronicmedicalrecord(EMR)Electronicmedicalrecord(EMR)••TheEMRcouldbeconsideredasaspecialcaseoftheEHR,TheEMRcouldbeconsideredasaspecialcaseoftheEHR,restrictedinscopetothemedicaldomainoratleastveryrestrictedinscopetothemedicaldomainoratleastverymuchmedicallyfocused.ItisawidelyusedterminNorthmuchmedicallyfocused.ItisawidelyusedterminNorthAmericaandanumberofothercountriesincludingJapan.AmericaandanumberofothercountriesincludingJapan.国卫内生信息标准化组织国卫内生信息标准化组织••卫生部统计信息中心卫生部统计信息中心––EHRSCEHRSC––框架、体系结构、数据元、数据集框架、体系结构、数据元、数据集••卫生部卫生信息标准化委员会卫生部卫生信息标准化委员会••卫生部医政司卫生部医政司//医管司医管司––电子病历应用规范电子病历应用规范––电子病历发展战略、功能规范、应用评审、术语字典标准电子病历发展战略、功能规范、应用评审、术语字典标准••标准化研究院标准化研究院––健康卡标准、健康卡标准、HL7HL7、、••中国卫生信息学会标准化专业委员会中国卫生信息学会标准化专业委员会••中国医院协会信息管理专业委员会：中国医院协会信息管理专业委员会：BDSSBDSS、电子病历规划、电子病历规划••卫生部医院管理研究所：翻译卫生部医院管理研究所：翻译HL7HL7、、IHEIHE••中国中医科学院中国中医科学院––SNOMEDSNOMED、中医术语标准化、中医术语标准化••HL7ChinaHL7China、、IHEChinaIHEChina、、DICOMChinaDICOMChina、、LOINCLOINC••标准是什么？标准是什么？••不同专业不同专业//行业需求的标准行业需求的标准//规范规范••标准标准//规范的层次分类：规范的层次分类：––功能标准功能标准//规范规范––技术标准技术标准//规范规范••体系结构标准体系结构标准//规范规范••数据标准数据标准//规范规范卫生信息标准化体系卫生信息标准化体系••EMR/EHREMR/EHR很热，但不成熟很热，但不成熟••HIMSSHIMSS调查、调查、CHIMACHIMA调查、新英格兰医学杂志文章调查、新英格兰医学杂志文章••门诊医生工作站十分成熟，但仅处理医嘱，不包括病史和门诊医生工作站十分成熟，但仅处理医嘱，不包括病史和医生检查内容医生检查内容••住院医生工作站的电子病历住院医生工作站的电子病历––自由文本格式，老病历拷贝修改模式的优缺点分析自由文本格式，老病历拷贝修改模式的优缺点分析––半结构化方式的优缺点分析半结构化方式的优缺点分析––与国外秘书录入方式的比较分析与国外秘书录入方式的比较分析––医生录入医嘱与护士录入医嘱的配合问题医生录入医嘱与护士录入医嘱的配合问题••行政合法性行政合法性––电子病历的合法性－病历管理规范电子病历的合法性－病历管理规范––电子文档的合法性－电子签名问题电子文档的合法性－电子签名问题––隐私保护与授权问题隐私保护与授权问题国内电子病历的发展与问题国内电子病历的发展与问题••第四条第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。历保存的要求。••对病历基本内容、质量、时限、授权等提出要求，是电子病历实对病历基本内容、质量、时限、授权等提出要求，是电子病历实现的基础现的基础••2424小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成，而病人小时内完成，而病人死亡后录入医嘱曾遭媒体爆炒死亡后录入医嘱曾遭媒体爆炒••第三十一条第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如（如WordWord文档、文档、WPSWPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。••第三十三条第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。完成录入打印并签名的病历不得修改。病历书写基本规范病历书写基本规范••第三条第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,,使用医疗机构信使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,,是病历的一种记录形是病历的一种记录形式。式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历的电子病历••第九条第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。••第十条第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予构合法执业的医务人员审阅、修改并予