12水肿血尿

水肿一、概述定义：不包括内脏器官水肿。人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。分类：1、部位分全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎积液：液体积聚在体腔内,如胸腔积液2、水肿特点分：压陷性水肿和非压陷性水肿二、发生机制人体体液容量和组织液容量是相对稳定的，当体内外液体交换平衡失调和（或）血管内外液体交换平衡失调，导致水肿。1、体内外液体交换平衡失调——钠水潴留2、血管内外液体交换平衡失调——组织液增多毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织液发生机制血管组织间隙毛细血管滤过压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织液胶体渗透压发生机制1、体内外液体交换平衡失调——钠水潴留疾病——肾小球滤过率下降和（或）肾小管对钠水重吸收增多，即球-管平衡失调——钠水潴留——水肿（1）肾小球滤过率下降：a、肾小球滤过面积明显减少（各种肾炎）b、有效循环血量明显减少（心衰）（2）肾小管重吸收钠水增多（醛固酮增多）2、血管内外液体交换平衡失调——组织液增多（1）毛细血管流体静压升高（静脉回流受阻）（2）血浆胶体渗透压下降（低蛋白血症）（3）毛细血管壁通透性增加（炎症）（4）淋巴回流受阻（丝虫病）三、病因与临床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿（2）肾源性水肿（3）肝源性水肿（4）营养不良性水肿（5）其他原因的全身性水肿2、局部性水肿心源性水肿病因：主要是右心衰的表现机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）对称性、凹陷性水肿可伴有：颈静脉怒张、肝大、体腔积液有效循环血量肾血流量有效循环血量继发性醛固酮肾小管重吸收钠钠、水潴留静脉压水肿右心衰凹陷性水肿风心高枕卧位下肢浮肿肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病机制：肾排钠水减少，导致钠、水潴留特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；（疏松结地缔组织）以后可发展为全身水肿（下行性水肿）常有尿改变；高血压、肾功能损害表现大量蛋白尿低蛋白血症肾性钠、水潴留血浆胶体渗透压水肿伴随症状：低蛋白血症高脂血症高血压肾功能减退肾小球滤过率心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始足部开始下行性上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿如心脏增大肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化机制肝静脉回流受阻肠淋巴液生成增加钠、水潴留有效胶体渗透压降低特点主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展，而头面部及上肢常无水肿。肝脏生成减少低蛋白血症血浆胶体渗透压水肿伴随症状：肝功能减退门脉高压门静脉压力肝淋巴液生成肝脏生成减少肝硬化肝癌大量腹水营养不良性水肿病因慢性消耗性疾病蛋白丢失性肠病维生素B1缺乏等机制低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低特点常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻等低蛋白血症维生素B1缺乏血浆胶体渗透压水肿组织压降低营养不良性水肿消瘦其他原因的全身性水肿粘液性水肿系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征特点为月经前7~14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿可见于糖皮质激素、性激素，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病、SLE、皮肌炎)特发性水肿：病因原因不明，仅发生于女性机制：与体内雌激素、孕激水平变化和对直立位体位有关特点仅发生于女性单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。局部性水肿病因：毛细血管通透性增加：局部炎症过敏静脉阻塞：血栓性静脉炎上、下腔静脉阻塞淋巴回流受阻：丝虫病淋巴结切除后肺癌所致上腔静脉阻塞综合征眼睑面部双上肢水肿四、伴随症状伴肝肿大——心源性、肝源性、营养不良性伴肝肿大同时有颈静脉怒张——心源性伴重度蛋白尿——肾源性伴呼吸困难与发绀——心脏病、上腔静脉阻塞综合征与月经周期有明显关系——特发性水肿伴失眠、烦躁——经前期紧张综合征五、问诊要点n1、原因和诱因2、开始部位3、发展快慢4、分布与性质5、伴随症状一、概述正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞。尿液中出现较多的红细胞称血尿。当每升尿液中含血量超过1ml时，肉眼可见尿液呈红色或洗肉水样，称肉眼血尿。若新鲜尿外观正常，离心沉渣每高倍镜视野红细胞3个，或1小时尿红细胞计数10万，或12小时计数50万(Addis氏计数)，称为镜下血尿。二、病因1．泌尿系统疾病占98%如泌尿系结石、肾炎、肿瘤、血管异常2．全身性疾病①血液病；②感染性疾病，如败血症③循环系统疾病，如高血压肾病、④内分泌代谢疾病，如糖尿病；⑤风湿病，如SLE3．尿路邻近器官疾病如前列腺炎、急性阑尾炎4．药物与化学因素如磺胺类、环磷酰胺等引起的血尿。5．其他如运动后血尿、特发性血尿、紫癜性肾炎等。引起血尿的原因各种疾病引起血小板功能障碍和/或数量减少败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜LN、过敏性紫癜亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰肾小球基底膜通透性改变薄基底膜、慢性肾炎炎症膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核损伤结石、外伤、肾穿刺邻近器官疾病前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎肿瘤肾脏、输尿管、膀胱肿瘤血尿血管异常畸形多囊肾药物或化学作用功能性血尿三、临床特点1．尿液颜色（确定是真血尿还是假血尿）(1)肾脏病变常为全程均匀血尿，色暗。膀胱病变多为鲜红色血尿，有不规则血块。尿道病变呈鲜红色。血尿与月经、子宫出血或痔出血造成的血尿相鉴别。(2)血尿与血红蛋白尿鉴别。血红蛋白尿由溶血引起，呈均匀一致的暗红色或酱油色，镜检无红细胞(3)血尿与某些药物、染料试剂如大黄、利福平、酚红等药物色素所致的尿液改变相鉴别。2判断出血的部位与确定病变性质·(1)分段尿异常（尿三杯试验）可初步了解血尿的来源。如第一杯含血液，称初始血尿，提示病变位于尿道；如第三杯含血液，称终末血尿，提示病变部位在膀胱颈和三角区或后尿道等处；如三杯尿中均有血液称全程血尿，提示病变在肾脏、输尿管。(2)根据出血部位的不同特点进行分析1)肾脏病变引起的血尿特点①为全程血尿，②常伴有肾区钝痛；③血块呈条状，有时可见红细胞管型；④一般无排尿不适感2)膀胱或膀胱颈部病变特点①常有排尿不适感；②血尿颜色较鲜红，多为终末血尿；③用导尿管冲洗膀胱的方法可判断血尿的来源。3)前列腺、尿道病变特点①多伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现；②尿液呈鲜红色，前列腺及后尿道出血为终末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初始血尿。四、伴随症状肾绞痛——肾、输尿管结石排尿时痛或尿流突然中断或排尿困难——膀胱或尿路结石膀胱刺激征、发热、腰痛——肾盂肾炎、感染蛋白尿、高血压——慢性肾炎肾肿块——肿瘤皮肤黏膜出血——血液病、感染性疾病及其他全身性疾病关节痛、红斑——SLE五、问诊要点1．尿的颜色尿液颜色呈红色应排除假性血尿。2．血尿出现在尿程的哪一段3．伴随症状。4．有无高血压和肾炎病史。5．家族中有无耳聋（Alport综合征又称为遗传性肾炎，x-连锁显性遗传）和肾炎史