出院后早产儿医学、生长和发育异常的早期识别和处理

出院后早产儿医学、生长和发育异常的早期识别和处理海口市妇幼保健院林尧早产儿发育特点各器官生理功能未发育成熟-------早产相关疾病和并发症生长加速较高的代谢需求营养储备少早产儿特点神经系统大脑皮层兴奋性低，对外界刺激反应易于疲劳，以睡眠状态为主；皮层下中枢兴奋性高，呈蠕动样动作神经系统未发育完善，容易并发：颅内出血----脑室内出血（IVH)脑室管膜下出血脑室周围白白质软化脑白质发育不良宫内发育迟缓（IUGR)早产儿特点循环系统（circulationsystem)：胎儿循环(fetalcirculation)----过渡循环(transitionalcirculation)-----“成人”循环(adultcirculation)肺循环阻力的下降卵园孔的关闭--------卵园孔PaO2增加，动脉导管的关闭--------动脉导管未闭?先天性心脏病?早产儿特点呼吸系统呼吸频率40-45（60次/分）膈肌运动为主-腹式呼吸早产儿：常出现周期性呼吸，即呼吸停止20秒，但不伴有心率缓慢及发绀反复呼吸暂停：呼吸停止20秒，伴有心率缓慢100次/分及发绀慢性肺部疾病(CLD)支气管肺发育不良（BPD)气道梗阻早产儿特点消化系统最基本的进食动作—觅食反射、吞咽反射是否协调溢乳---注意避免吸入、窒息胃食道反流肠壁通透性:以吞饮方式（phrocytosis）吸收，易产生过敏与感染肝功能、血脑屏障发育不完善----高胆红素血症，胆红素脑病特殊问题：低蛋白血症、低血糖、坏死性小肠结肠炎（NEC)等早产儿特点血液系统血容量足月儿85ml/kg,早产儿89-105ml/kg孕期，铁经胎盘主动从母体转运至胎儿循环出生时铁储备量与出生体重和胎龄密切相关估计约75mg/kg体重在孕期的最后8周，随着肝脏体积的增大其总铁含量明显增加出生时血红蛋白含量较高(Hb153-156±12-13g/L)早产晚期贫血、缺铁问题早产儿特点泌尿系统早产儿肾功能发育未成熟浓缩功能和肾溶质负荷(renalsolidload)500-700mOsm/Lvs1400mOsm/L肾糖阈较低晚发性酸中毒(lateonsetmetabolicacidosis)：碳酸氢根阈值低，排酸能力差早产儿特点免疫系统发育不成熟非特异免疫皮肤粘膜屏障脐部血补体水平等低下特异性免疫IgMIgGsIgA早产儿医学问题的早期识别神经系统：早产儿颅内出血（IVH)、脑室周围白质软化、脑白质发育不良、宫内发育迟缓（IUGR)，有胆红素脑病、低血糖伴惊厥、先天性感染有发生脑瘫、癫痫、脑积水、视听障碍、智力低下、学习困难的高风险早期识别病史：上述的高危史、染色体异常、宫内感染、酒精、药物暴露、遗传代谢疾病早产儿神经系统疾病的早期识别早期识别喂养和养育史：有无喂养困难？吸吮与吞咽的协调性？易激惹、或嗜睡拒奶,喂养困难或喂养时呈角弓反张状,喂养时常有噎食、呛咳生长迟缓：体重增长不良睡眠周期节律紊乱、哭闹难以抚慰早产儿神经系统疾病的早期识别早期识别体格检查：外貌：特殊容貌？躯干、肢体的发育和对称性？眼球震颤？哭声和面部肌肉神经、运动检查：肌张力（增高或降低）、姿势、活动度、对称性、反射视听感觉系统：脑干听诱发电位大脑MRI或CT脑电图必要的实验室检查早产儿神经系统疾病的管理和处理管理和处理定期的神经运动监测和评估定期的发育筛查和评估指导早期干预追踪随访转诊神经科进行医学疾病的诊断和鉴别特殊康复治疗神经专科、发育行为、康复等多学科协作早产儿医学问题的早期识别呼吸系统常见：慢性肺部疾病（CLD）/支气管肺发育不良（BPD）、反复呼吸暂停、气道梗阻CLD占NICU出院病儿的5-35%，症状常在出院后2年内消失早期识别：病史：了解住院期间和出院情况，有无以上情况，药物治疗（出院后是否仍药物治疗）体检：特别注意呼吸情况早产儿呼吸系统疾病的早期识别早期识别喂养困难、吃奶停顿、口周发绀、张口呼吸体重增长不良体格检查的警告体征：静息呼吸频率快（〉60次/分）呼吸不规律，有呼吸暂停现象：呼吸停止20秒，伴有心率缓慢100次/分及发绀呼吸费力，有吸气性凹陷呼气相延长或呼气性喘鸣、肺部罗音辅助检查：胸部X线或CT早产儿呼吸系统疾病的管理和处理管理和处理如有上述警告体征，及时转诊至专科，与专科医生协同管理指导喂养：注意体位、液体限制、提供足够热能和营养素，监测体重增长指导父母监测呼吸频率、胸部物理治疗避免呼吸道刺激物，避免呼吸道感染提高父母的护理技能早产儿医学问题的早期识别消化系统如黄疸、胃食管返流（GERD）、小肠综合征（短肠）、肠吸收不良综合征、TPN出院的婴儿早期识别：病史：了解住院期间有无以上情况，出院时的喂养情况、药物治疗特别了解出院后喂养情况、大便次数、性状，睡眠和养育，体格生长早产儿消化系统疾病的早期识别早期识别临床“警告”指征：呕吐或返流体格生长不良，伴有呕吐或反流的临床指征：持续吐出、拒吃，喂养时呼吸暂停，伴或不伴有背部后仰（角弓反张样），仅在睡眠时接受喂养持续呕吐，尤其是伴有其他体征和症状，如腹泻、脱水疼痛或明显的不舒服，或频繁的呼吸道感染（常是胃食道返流或GER的症状）早产儿消化系统疾病的早期识别早期识别临床“警告”指征：体格生长不良，伴有便秘、腹胀频繁/慢性的大便稀、水样，量多，或有恶臭，尤其是伴有其他体征和症状时，如脱水、呕吐臀部皮肤糜烂或脱落大便色灰、白或浅，或带血早产儿消化系统疾病的管理和处理管理和处理如有上述消化系统临床“警告”指征，及时转诊至专科，了解专科诊治情况并随访指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长指导父母监测喂养后的过敏表现、大便性状、次数和喂养耐受情况提高父母的护理技能早产儿体格生长异常的早期识别体格生长监测指标：体重、身长、头围校正年龄40周的早产儿---宫内生长曲线图校正胎龄40周的早产儿----“中国儿童生长标准”或“世界卫生组织儿童生长标准”根据早产儿体格生长趋势和速度，结合早产儿的胎龄、出生体重、喂养情况进行综合评价原则上2岁以内应使用矫正月龄进行评价宫内生长曲线最常用Fenton曲线宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要方法张亚钦,等.中国儿童保健杂志.2013;21(8):820-823体格生长异常的早期识别体格生长“警告”指征体重下降或明显低于百分位范围(落后于期望的百分位生长曲线)：体重生长曲线走向落后于参考曲线的走向过多的体重增长:在短期内跨越2个百分位按矫正年龄的体重增长不良:(见表)生长速率缓慢，平行于P3体重增长不良指标矫正年龄转诊指征36-40周(weeks)低于25g/d750g/月足月-3月龄低于20g/d600g/月3-6月龄低于15g/d450g/月6-9月龄低于10g/d300g/月9-12月龄低于6g/d180g/月1-2岁低于1kg早产儿喂养问题的早期识别喂养“警告”指征2个月矫正年龄，24小时喂养次数8次,或排湿尿片6-8片/24小时每次喂养持续时间30分钟,6次/天未按要求稀释奶粉,配方奶浓度过浓或过稀用豆奶粉或羊奶喂养婴儿喂养容量没有随年龄增加,反而下降喂养时婴儿哭闹、不舒服，呼吸不畅，很难完成喂养体格生长异常的管理和处理管理和处理如有体格生长异常的警告指征，鉴别寻找原因(各系统相关病史、症状、体征）转专科增加能量密度如有喂养“警告”指征，鉴别寻找原因指导喂养：注意指导配方粉的冲调、喂养姿势、喂养后体位、喂养次数和量，监测体重增长提高父母的护理技能增加随访次数1次/月，定期监测体重。如连续2次无明显改善，转上级医疗机构或各专科会诊早产儿发育异常的早期识别神经心理行为发育监测与评估发育监测：每次随访时进行发育监测，如发现可疑异常或行为偏异，采用标准化的发育筛查或发育评估量表进行发育评价。发育评价：定期使用标准化的发育筛查与评估量表进行发育评价。使用矫正月龄对2岁以内早产儿进行评价定义发育监测（Developmentalsurveillance)发现、鉴认具有发育迟缓风险儿童的过程发育筛查(Developmentalscreening)应用标准化筛查工具鉴认已发现的风险、或需要进行复杂或综合评估的儿童。不能准确描述功能障碍或残疾的性质或程度，不能用以诊断儿童发育迟缓发育评估(Developmentalevaluation)鉴别并确定影响儿童的特殊发育性疾病的综合、复杂过程发育监测（Developmentalsurveillance)发育监测（每次随访）：引起家长对儿童发育的关注和重视从家长的观察和经验中获取信息，如“对孩子的发育、行为有无担忧？”记录并保存儿童发育史-询问与年龄相关的发育问题“自从上次体检自今，孩子的发育有什么变化？能做什么？”发育是否明显落后于年龄里程碑？发育组分是否偏离正常轨迹？是否发育倒退？对儿童发育进行准确观察？？详细的体格和发育检查鉴认影响儿童发育的危险和保护因素环境，基因，生物，社会人口学准确记录并保存发育监测过程及发现-包括是否需要转诊至专科，或早期干预，预定随访时间等早产儿发育筛查和评估发育评价内容：神经行为测定和神经运动检查：矫正胎龄40周时进行新生儿神经行为测定；每次随访时应进行儿童神经运动检查。发育筛查:矫正3、6、9、18月龄，实际年龄30月龄,采用标准化的发育筛查量表发育评估:矫正12月、24月龄、实际36月龄发育评估（Gesell或Baley)其他:矫正18月龄，30月龄M-CHAT或ABC孤独症筛查神经运动评估和标准化的发育筛查新生儿行为神经评定(NBNA)神经运动评估：新生儿20项行为神经评估INFANIB(20项）CDCC一般发育筛查：年龄阶段发育监测问卷（ASQ家长用），DDST,Bayley婴儿精神发育筛查量表孤独症筛查：CHAT(儿童孤独症筛查量表）语言发育筛查：早期语言发育筛查量表常用发育评估方法婴幼儿发育评估：Gesell,Bayley运动发育评估：Peabody运动发育量表语言发育评估：CDI孤独症评分量表：CARS社会适应能力：社会适应量表医学评估（MedicalEvaluation)医学诊断评估---鉴别诊断病因评估内容：病史：早产原因、住院诊断、视觉和听觉评估；回顾代谢性疾病的筛查和生长曲线图；综合判断大脑影像学、EEG、遗传（基因）、代谢实验室检查请专科人员会诊，制定综合干预方案：儿童神经科医生、发育行为儿科、康复科、其他相关科室。。。3月龄6月龄监测重点视觉和听力视觉、听力检测视听行为神经运动发育---------发育里程碑肌张力、四肢活动度、对称性、姿势神经反射：原始反射-----由大脑低级中枢－延髓和中脑所控制，在出生时已发育完善，随大脑皮层发育，高级中枢控制占优势而消失姿势反射（保护性反射）------随大脑皮层发育，高级中枢控制占优势，姿势反射逐步形成，反映大脑成熟度提供早期干预指导和转诊信息运动发育迟缓的早期识别运动发育里程碑：有无运动发育迟缓？脑瘫通常表现为严重的运动发育迟缓，虽然这些迟缓在生后几个月才逐渐表现出来神经运动检查：包括肌张力、肌力、深腱反射，协调性，姿势、步态的观察观察运动的质量：姿势的控制、运动、操作，动作、躯干是否对称、平衡、协调？大脑神经运动成熟度（原始反射和姿势反应）9月龄监测重点运动发育技能视觉和听力早期语言和交流-孤独症的早期征象目光对视交流，对名字叫唤的定向，互动的游戏运动、语言、认知和社会情绪的快速发育期关注交流和语言技能的发育社会和非词汇交流、发音、手势提供早期干预或转诊信息18月龄监测重点18月龄时，交流和语言发育迟缓常明显表现9月龄时未发现的轻微运动迟缓在18月龄时更为明显对语言发育迟缓的早期干预也更为有效孤独症症状在这个年龄阶段出现或明显，实施早期干预较为有效筛查内容全面的发育筛查特殊针对孤独症的筛查工具30月龄