脊髓病变的诊断

脊髓病变的诊断第一节：脊髓的解剖生理基础一脊髓的外部结构脊髓位于椎管内，大致呈圆柱形。其上端在枕大孔处与延脑相连，下端呈圆锥状，故称脊髓圆锥，其尖端终于第一腰椎的下缘，至此往下变成线状结构，称为终丝附着于第二尾骨体。脊髓与脑一样，外面包有三层膜，即硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。在蛛网膜与软膜之间有蛛网膜下腔，腔内有脑脊液循环。脊髓的彭大部分即颈膨大及腰膨大。（1）颈膨大：包括颈5-8节和胸1、2节，最大的部分约在第5或第6颈椎处。颈膨大的形成与发向上肢的神经丛有密切关系。（2）腰膨大：包括所有的腰节和第1、2骶节，腰膨大的形成与发向下肢的神经丛有密切关系。由第3-5骶节和1-2个尾节构成脊髓圆锥。脊髓的沟与裂、共五条、纵行。（1）前正中了裂：为脊髓腹侧面正中线上的纵行裂，裂较深。将脊髓的腹侧面分成左右两部分。（2）后正中沟：为脊髓背侧面正中线上的纵沟.(3)前外侧沟：沟纹不甚明显，左右各一，为脊髓Ｎ前根穿出处。（脊神经的前根纤维排列在此纵线上）（4）后外侧沟：沟纹较浅，左右各一，为脊髓神经后根穿入脊髓处。（后根纤维排列在此纵线上）（5）后中间沟，此沟在胸髓中段以上始逐渐明显位于后正中沟与后外侧沟之间，将薄与楔束分割开。脊髓节段的划分：脊髓共分31个节段，每一节段有两对神经根，一对前根和一对后根，颈髓8个节段、胸髓12个、腰髓5个、骶髓5个、尾髓由1个（有时2个）构成。颈：Ｃ胸：Ｔ腰：Ｌ骶：Ｓ尾：Ｃｏ二脊髓的内部结构：脊髓内部结构包括脊髓白质、脊髓灰质和中央管三个部分。脊髓灰质（1）前角：又称腹角，其中含有较大的多极运动细胞（下运动神经元）。在内侧的主司躯干的运动，在外侧的主司四肢的运动，前角细胞发出神经纤维，从前外侧沟穿出组成前根。（2）后角：内含有较小的神经细胞，（各种感觉神经细胞群）主要接受脊髓神经后根传入的神经冲动。（3）侧角：在前角与侧角之间，范围较小，里面含有多极的中型细胞，为交感神经元，司内脏器官运动，汗液分泌，血管运动及神经营养功能。交感神经细胞位于颈8或胸1至腰3之侧角内。副交感神经细胞存在于骶髓2-4节前后角之间的灰质中。在第8颈节和第1胸节的侧角中有一群细胞称为睫状体脊髓中枢，从这里发出的交感神经纤维经过前根，颈交感神经节（下中上）组成颈内动脉周围交感神经丛，到达眼部支配三个平滑肌。①瞳孔散大肌（司瞳孔扩大）②上睑板机（司眼裂开大）（3）眼眶肌（当该肌紧张到一定程度时能使眼球向外突出）。在第2-4骶节的前后角之间的细胞中有排尿和排便的脊髓中枢及性中枢。脊髓植物神经的节段分布与躯体普通感觉的节段分布不同，大致如下：①脊髓侧角细胞所发出的纤维在躯体的分布，颈8-胸3：分布于同侧头，面及颈部；胸4—7分布于上肢：胸8--9分布于躯干，胸10--腰2，分布于下肢。②脊髓侧角细胞所发出的纤维对内脏的分布，胸1--5分布于心脏，胸7--8分布于食管，肝脏及胆囊，胸7--9分布于胃，胸9—12分布于肠管（4）灰质连合：围绕着中央管，中央管前面的灰质称为灰质前连合，后面的称为灰质后连合。2脊髓白质主要由有髓鞘的神经纤维组成。神经纤维组成上行或下行的纤维束（传导束）现分成侧索、前索及后索。（1）后索：位于后正中沟与后外侧沟之间，略呈三角形，在胸髓中段以下仅有薄束，而在此以上有楔束。①薄束：在后索内侧部，该束是传导胸中段以下的深部感觉，精细触觉及一部分压觉的纤维。②楔束：在胸中段以上方有楔束，位于薄束的外侧。传导胸中段以上的深部感觉，精细触觉及一部分压觉。薄束与楔束在脊髓后索的排列自内向外为骶、腰、胸、颈。（2）侧索：位于脊髓前后角的外侧，含有上行及下行两种纤维，其主要的纤维束有：①脊髓小脑背侧束，位于侧索的背外方是传导深部感觉至小脑的纤维束。②脊髓小脑腹侧束，位于侧索的腹外方，亦为传导深部感觉至小脑的纤维束。③皮质脊髓侧束（锥体束），位于脊髓小脑背侧束的内侧，来自对侧大脑皮质运动区，第4、6区及一部分顶叶的皮质内的大锥体细胞，终止于前角细胞，主要支配同侧上肢及下肢的随意肌的运动。④脊髓丘脑侧束：位于脊髓小脑腹侧束的内侧，自下而上自外向内排列。为传导（对位）痛温觉的纤维束。⑤红核脊髓束：位于皮质脊髓侧束的腹侧，终止于前角细胞，司调节肌肉运动（在背盖腹侧交叉至对侧，称为背盖腹侧交叉，然后在桥脑及延脑的外侧部下行）。（3）前索：位于前正中裂与前外侧沟之间，主要含上下行两种纤维束。①皮质脊髓前束：位于前索的内侧，是同侧大脑皮质运动区直接下降的纤维束，大部分纤维经过白质前连合而终止于对侧的前角细胞。一小部分纤维终止于同侧的前角细胞，司躯干的肌肉运动。此束在胸髓以下即可消失。②脊髓丘脑前束：位于前索的外侧部分，是传导对侧粗略触觉及一部分压觉的纤维束。特点：①②此外还有前庭脊髓束，橄榄脊髓束，顶盖脊髓束，网状脊髓束。3中央管：在灰质的中央，为细长的管道，里面含有脑脊髓液，上通第四脑室，下通脊髓圆锥末端内的终室脊髓节段与脊髓的关系：必须考虑到脊髓和脊椎的长度不等上部颈髓（C1—4）大致与颈椎相对应：下部颈髓（C5—8）及上部胸髓（T1—4）节数减一相当于胸椎节数。中部胸髓（T5—8）节数减二。下部胸髓（T9—12）节数减三。腰髓相当于胸椎11—12。骶髓1、2、3、4、5及尾1相当于胸椎12及腰椎1脊髓的生理—传导活动：①上行传导：外界或内部的刺激经过感受器感受以后沿着传入的感觉神经纤维传至中枢神经系统的第一站（脊髓）。以后再把冲动传至脑干、小脑或大脑。②下行传导、有意识或无意识的运动兴奋也通过脊髓传向周围的效应器。二反射活动：脊髓中存在着许多低级反射中枢，通过这些中枢来实现为了维持人体生命活动所应有的反射活动。第二节：脊髓病变的定位诊断（一）灰质病变：1前角细胞病变：出现同侧节段性下运动单位性瘫痪并有肌萎缩，肌束震颤，肌张力低下及腱反射减弱或消失，而无感觉障碍。脊髓前角细胞是按节段支配横纹肌的运动，脊髓节段和肌肉间的简单关系：（一）灰质病变：脊髓节段肌肉脊髓节段肌肉颈4膈肌腰1髂腰肌5三角肌3股四头肌6二头肌4股收肌7三头肌5胫前肌8小鱼际骶1腓肠肌胸1小鱼际2足掌小肌3—12肋间肌、腹肌3-5会阴肌2后角细胞病变：见病灶同侧节段性感觉障碍（痛、温觉、轻度触觉或正常）为浅感觉分离障碍（可能薄、楔束参与精细触觉）。3侧角细胞病变：是交感神经的低级中枢，病变见血管运动，分泌和营养障碍。如①用针尖划皮肤不出现反射性皮肤划纹症，并出现红润，紫绀或皮肤苍白等血管运动障碍。②发汗障碍可有发汗过多、减少及无汗三种情况，发汗过多是刺激症状，发汗减少及无汗是破坏症状。③竖毛反射消失，④皮肤及指甲的营养障碍等病变范围内也可出现皮肤发硬，变厚，指甲变厚及变脆。病变节段范围内遇有外伤多久治不愈，甚至发生顽固性溃疡，（多见侧角型的脊髓空洞症）。睫状体脊髓中枢受损：见何纳（Ｈｏｒｎｅｒ）氏综合症。排尿和排便中枢：（骶髓2-4节段）①因由双侧大脑皮质支配，所以当一侧上单位性病变时往往不出现症状，当双侧上单位性病变时则发生尿、便障碍。②骶髓2-4节病变时（侧角细胞受损）见周围性二便障碍。（二）白质病变1薄束及楔束：同侧的深感觉及一部分触觉（精细触觉）障碍。（见于亚急性联合硬化症及酒精中毒等）。2锥体束：包括皮质脊髓侧束及皮质脊髓前束。受损见同侧病灶以下的上运动单位（中枢性）瘫痪。（见于侧索硬化症、脊髓炎、脊髓肿瘤等）。3脊髓丘脑侧束：损伤见对侧（病灶2-3节以下）痛、温觉障碍。4脊髓丘脑前束：位于前索中司一部分触觉的传导（粗略触觉），该束损害只出现病灶对侧（下1-2节段）触觉减退，因为一部分触觉纤维经后索随深部感觉纤维上行之故。5白质前连合病变：见节段性双侧对称性，温觉及痛觉障碍而触觉减退或正常（见于脊髓空洞症中央管型）。1脊髓半离断综合症：1完全性脊髓半离断综合症：1．1病灶同侧的症状与体征：1.2病灶对侧的症状及体征：1．1病灶同侧的症状与体征：（1）锥体束征：（皮质脊髓侧束受损，皮质脊髓前束受损因支配双侧故无明显症状），见病灶同侧中枢性上下肢瘫痪（上部颈髓病变）或中枢性下肢瘫（胸髓病变）①在病初的1—6周内处在休克期（脊髓）因此瘫痪呈弛缓性，生理反射病理反射本引出，腱反射减弱或消失。病理反射（一）休克期过后出现痉挛性瘫痪，腱反射活跃或亢进，肌张力增高，出现病理反射，亦可出现膝阵挛及踝阵挛，浅反射（腹壁，提睾反射）减弱或消失。（2）深感觉障碍：病灶以下同侧见深部感觉障碍，例如位置运动觉及震颤觉，同时见深部感觉性共济失调。特点：睁眼时共济失调不明显而闭眼时明显如患者夜间行走困难，洗脸时身体不能保持平衡，向洗脸盆方向倾倒（洗脸盆症阳性，闭目难立症阳性）。（3）浅感觉障碍：а常与病初数日内出现病灶以下同侧的感觉过敏（触、痛、温觉），在急性病变时尤其容易出现。в感觉过敏期过后于病灶以下的同侧亦出现精细触觉障碍。с在此过敏区的上界以上出现带状的感觉消失区，其中包括各种感觉皆消失（是由于后根及后角损伤之故）在此感觉消失带以上，有一个带状的感觉过敏区（是由于病灶附近的后根受刺激所致）（4）皮肤温度：于病灶以下的区域内首先出现皮肤温度减低，以后见皮肤温度增高，同时伴有血管运动及发汗功能亢进。（5）节段性肌萎缩：如病变位于颈膨大或腰膨大时则在上肢或下肢见肌萎缩（前角、前根受损）。1．2病灶对侧的症状及体征：（1）痛、温觉障碍：①于病灶对侧病灶以下的2—3个脊髓节段以下见传导束型痛、温觉障碍，②在痛、温觉障碍的上界以上有时亦可见一个带状的感觉过敏区。（2）粗触觉障碍：于病灶对侧病灶以下出现粗触觉障碍。1）脊髓半侧的前半部损伤：（1）病灶同侧：①锥体束损伤：如不侵及脊髓侧束时可不出现病灶同侧锥体束损伤的症状及体征，如侵及则出现病灶以下锥体束损伤的症状及体征。如胸段病变则见下肢中枢性瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，亦可见膝、踝阵挛，浅反射减弱或消失等。②前角及前根损伤则见节段性肌肉瘫痪，可见肌萎缩。（2）病灶对侧：①痛温觉障碍，病灶以下1-2个脊髓节段。②触觉障碍，病灶以下见粗触觉障碍。2不完全性脊髓半离断综合症：2）脊髓半侧的后半部损伤：（1）病灶同侧：①深感觉障碍：病灶以下深部感觉障碍，如位置运动觉、震颤觉障碍及深部感觉性共济失调。②触觉障碍，病灶以下见精细触觉障碍程度较轻或不明显。③锥体束征皮质脊髓侧束损伤时见病灶以下锥体束损伤的症状及体征。④后根损伤：可见根性痛。（3）病灶对侧：可不见感觉障碍，如病灶向前扩展侵及脊髓丘脑侧束见病灶对侧病灶以下痛、温觉障碍。3脊髓完全横断性损害：（1）瘫痪：根据病变部位不同而引起瘫痪的类型亦不同。（2）反射改变：（3）感觉障碍：引起病灶以下双侧传导束性感觉障碍。（4）大小便障碍：初期多为尿潴留，后期多为尿失禁。（5）血管运动障碍及营养障碍，病灶以下的肢体见。二脊髓全横断损害各水平的定位：1高位颈髓病变（颈1—4）2颈膨的（颈5—胸2）损害3胸髓（胸3—12）损害4腰膨大（腰1—骶2）损害5脊髓圆锥部（骶3—5和尾节）损害：6马尾病变：1高位颈髓病变（颈1—4）（1）神经根通：颈1—4脊神经后根受刺激则出现根性痛。放散到枕部及肩部，并同时发生颈强，颈部活动受限及颈部活动时疼痛加重。（2）中枢性四肢瘫痪：四肢痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，腹壁及提睾反射减弱或消失及病理反射阳性。（3）病灶以下各种感觉障碍。（4）中枢性的膀胱直肠障碍，（急性期也就是脊髓休克期发生尿潴留，而脊髓休克期过后则出现尿失禁）骶2以上之脊髓损害皆可见中枢性排尿障碍，其特点为，初期发生尿潴留，尤如急性脊髓损害之脊髓休克期。以后出现尿失禁等，再经过一段时间可见反射性周期性排尿，膀胱内压＞外括约肌力时见排尿，故又称反射膀胱。此时的膀胱机能仅受脊髓反射弧的影响。（5）膈肌瘫痪：如颈3—5（主要是颈4）前角细胞或前根损伤时则见呼吸功能紊乱，如该处受刺激则发生呃逆及呼吸不规则等，如为破坏性病变则出现膈神经麻痹。（可能