一例缺血性心肌病的护理查房

一例缺血性心肌病的护理查房心病二科蔡林悦大纲相关知识•相关定义•临床分型•危险因素•临床表现•实验室检查•治疗要点•症候要点病史汇报病史汇报护理•护理问题•护理措施•护理评价•护理体检病史汇报病史汇报姓名：卞文霞性别：女年龄：63岁住院号：16051785西医诊断：缺血性心肌病中医诊断：心衰病/心肺气虚、血瘀饮停该患者以“胸闷气促”为主苦，故属于中医“心衰病”范畴。该患者年老，致肺气亏虚，气失所主，心失所养，则见“胸闷、气促”等不适。病史汇报患者因“反复活动后胸闷气促8年，加重3天”入院。患者7年前反复出现活动后胸闷气促，下肢浮肿，多次在人民医院及我院就诊考虑冠心病，心功能不全，予以前降支植入支架两枚，查心脏彩超：全心增大、心功能减低、肺动脉高压、二三尖瓣关闭不全LVEF34%。近3天患者自觉腹胀伴有咳嗽咳痰，为进一步检查及治疗，故入住我科。一、入院西医诊断：1.缺血性心肌病PCI术后心脏扩大完全左束支传导阻滞心功能Ⅳ级2.2型糖尿病中医诊断：心衰/心肺气虚、血瘀饮停病史汇报二、既往史：有糖尿病史数年，血糖控制一般。有慢性胃炎、伴胆汁反流胃炎，有胆囊切除史，有带状疱疹史，有后遗神经痛。三、查体：神清，精神一般，颈静脉充盈，T：36.5℃P：92次／分R：24次／分BP：112／70mmHg，HR92/分，律齐，舌质淡、苔薄白，脉沉细。双下肢轻度凹陷性浮肿，饮食差，寐欠佳，二便可。自理能力评分：75分跌倒坠床评分：35分皮肤压疮评分：20分病史汇报四检查阳性体征：心电图（5.18）：窦性心律，完全性左束支传导阻滞血脂分析（5.18）：:高密度蛋白质胆固醇0.68mmol/L↓住院生化（5.18）：葡萄糖11.90mmol/L↑，总胆红素25.74umol/L↑，肌酐87.00umol/L↑，尿酸406.50umol/L↑,钾3.23mmol/L↓，钠139.30mmol/L↓，白球比1.34↓糖化血红蛋白（5.18）:9.03%↑血常规（5.18）：血小板84.00^109/L↓免疫学（5.20）：B型利钠肽378.70pg/ml↑电解质（5.22）：葡萄糖：10.00mmol/L↑病史汇报五、主要治疗1.一级护理、低盐低脂糖尿病饮食、心电监护、吸氧prn.2.积极完善相关检查3.西医给予强心、利尿、扩血管、抗血小板聚集、稳定斑块、降糖、抑制神经内分泌异常激活等对症处理。4.中医予活血化瘀等对症支持处理。病史汇报六、病程进展5.1808:30患者入住我科，主诉胸闷气促、下肢浮肿、腹胀伴咳嗽咳痰，遵医嘱予遵医嘱予多巴酚丁胺+硝酸甘油微量泵3ml/h限速泵入、托拉塞米静脉推注以强心利尿扩管,并予床边心电监护应用以观察患者生命体征。5.1811：17化验单示钾3.23mmol/L，遵医嘱予补钾对症处理。5.19患者于晨起主诉夜间有腿部抽筋现象，遵医嘱予葡萄糖酸钙补钙处理。5.20患者主诉双上肢因应用多巴酚丁胺药液刺激，出现红肿热痛现象，遵医嘱予吴茱萸凡士林膏外敷双上肢穿刺处。5.20患者主诉胸闷气促较入院时明显好转，遵医嘱停用多巴酚丁胺组泵及心电监护。5.21遵医嘱予电脑血糖监测，观察患者早餐前后及睡前血糖。5.23化验单时钾4.68mmol/L，遵医嘱停用口服钾。5.2410:22改为二级护理。疾病相关知识定义缺血性心肌病，属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张性心肌病类似的临床综合征。表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。部分患者原有心绞痛发作，由于病变广泛，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。12临床分型根据患者的不同临床表现，可将缺血性心肌病划分为两大类，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根据该病的不同类型分述其相应临床表现。充血型缺血性心肌病充血性缺血性心肌病该病患者占心肌病的绝大部分。常见于中、老年人，以男性患者居多。多有明确的冠心病病史，并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史。心绞痛是充血性缺血性心肌病患者常见的临床症状之一，多有明确的冠心病病史。心力衰竭往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现，早期进展缓慢，当病人有气急甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心力衰竭的症状和体征时始被诊断。心律失常长期、慢性的心肌缺血导致心肌坏死，使心肌电活动障碍，包括冲动的形成、发放及传导均可产生异常。限制型缺血性心肌病该类患者的临床表现主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常。故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征。患者可以无心肌梗死病史，心脏常不扩大。常有劳力性呼吸困难和（或）心绞痛，因此活动受限。往往因反复发生肺水肿而就诊。主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女=2:1血脂异常(2倍)15次要危险因素肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素16X线心影增大心胸比＞50%肺淤血征超声心电图心脏各腔增大（左心房及左心室扩大）室壁运动减弱（心肌收缩力下降）心电图左心室肥大ST段压低，T波改变各种心律失常如窦速、房早、室早、房颤、束支传导阻滞等实验室检查冠状动脉造影可见多支冠状动脉弥散性严重狭窄或闭塞，狭窄在70%以上治疗要点一、控制危险因素1.控制血压：高血压是缺血性心肌病的主要危险因素，控制血压升高，可防止冠状动脉粥样硬化、避免左心室重构，从而避免缺血性心肌病的形成。2.调整血脂：冠状动脉粥样硬化直接与血清胆固醇降低幅度的大小，和持续时间的长短有关，故对血脂升高者，应通过合理膳食、应用调脂药物进行防治。治疗要点3.降低血糖：糖尿病患者冠状动脉粥样硬化多较严重，常为多支病变、弥散性狭窄，故应积极治疗糖尿病，将血糖水平控制在合理范围内。4.戒烟限酒：吸烟可以影响体内的凝血机制，促进血小板的黏附、使纤维蛋白原含量升高，导致血栓形成，损害血管壁，加速冠状动脉粥样硬化的发展。而酗酒易导致冠状动脉痉挛，导致心肌梗死、心室重构，发生缺血性心肌病。治疗要点二、介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗，包括经皮冠状动脉腔内成形术和经皮冠状动脉支架植入术。股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成为目前PCI治疗的首选路径四、手术治疗：冠脉搭桥术。20中医证型急性加重期心肺气虚、血瘀饮停气阴两虚、心血瘀阻阳气亏虚、血瘀水停肾精亏虚、阴阳两虚慢性稳定期阳虚水泛证阳虚喘脱证痰浊壅肺证症候要点心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。护理诊断1水肿2咳嗽咳痰3自理能力下降4潜在跌扑56胸憋气促忧思恼怒护理诊断7潜在并发症恶性心律失常89夜寐不安10舒适度改变11潜在并发症洋地黄中毒12营养失调13皮肤完整性受损潜在并发症：心阳暴脱护理措施及评价5.18P1.胸憋气促与气失所主、肺气亏虚有关I1.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，避免过度劳累，减少气血损耗，保证充足睡眠。2.嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑紧张及过度兴奋。3.必要时予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。4.胸闷、气促时以卧床休息为主，缓解期可床边活动，以不引起胸闷气促发作为度。5.遵医嘱予艾条灸灸心腧、足三里穴位，艾灸时定时查看皮肤情况，预防烧伤烫伤。O5.20号患者主诉胸闷气促较前明显好转。护理措施及评价5.18P2.水肿与水液内停、浸滞皮肤有关I1.遵医嘱予少盐、易消化、高维生素、高膳食纤维饮食，忌饱餐。选用有利尿作用的食品如芹菜、海带、赤小豆等。2.遵医嘱予利尿剂使用，观察应用利尿剂后的效果。3.嘱患者卧床时抬高双下肢以利于血液回流，做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥，协助患者正确变换体位，并嘱其温水清洁皮肤，勤换内衣裤、勤剪指甲，勿抓挠皮肤，避免水肿皮肤破损。4.限制水钠摄入（入量比出量少200~300ml），正确测量每日晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。05.23号双下肢浮肿已消退。护理措施及评价5.18P3.咳嗽咳痰：与外感时邪，肺失宣降有关I1.注意观察咳嗽的性质、时间及痰液的色、质、量、气味和舌苔脉象的变化。2.加强患者的饮食指导，饮食清淡易消化、富营养，增强抵抗力，可选食海蜇、萝卜等止咳化痰的食物，亦可食银耳、百合等润肺化痰之品。忌食生冷油腻肥甘之品以免助湿生痰。3.保持病室空气新鲜，无刺激性气味。4.嘱患者注意保暖，根据时令适当增减衣物，保持床单位及衣服的清洁干燥，及时更换污染衣物、床单及被罩。O5.20患者咳嗽咳痰较前减轻。护理措施及评价5.18P4.自理能力下降与病程日久，久病体虚、病情限制有关I1.嘱患者卧床休息，保持环境清静，使患者有良好的休息环境。2.协助患者生活起居，做好基础护理，满足生活需要，注意“三短七洁”。3.与患者制定生活自理计划，协助功能锻炼，病情缓解后逐步增强自理能力。O5.21患者自理能力评分评为90分。护理措施及评价5.18P5.潜在跌扑与气血亏虚、神疲乏力有关I1.患者宜卧床休息，尽量减少起坐动作，起坐下床时动作要缓慢，需有人扶持，严重时协助患者床上大小便。2.患者活动时动作宜缓慢，切勿猛烈改变体位，地面宜干燥，地面有水时不宜下床活动，宜穿合适的衣裤以防绊倒。3.教会患者及家属使用床栏，夜间拉好床栏，以防坠床。4.保持室内光线适宜，避免阴暗环境或强光刺激。护理措施及评价5.18P6.忧思恼怒与久病反复，病程衍长有关。I1.重视情志调护，注意服务态度，关心、理解、体贴、同情病人，做好心理疏导，解除其忧郁、恐惧、焦虑等不良情绪，提高治疗信心。2.督促家人多与其沟通安慰，避免不良的精神刺激。3.耐心给病人解释有关本病的知识，指导病人配合治疗。4.治疗操作时要细心，尽量减少病人痛苦。与病人交谈时语言亲切，态度和蔼，取得患者的信任。O5.23日患者现情志较为稳定。护理措施及评价5.18P7.营养失调高于机体需要量与血糖偏高有关I1.遵医嘱予降糖药物应用，并定期监测血糖情况，根据血糖调整用药剂量，将血糖值控制稳定。2.合理控制膳食，增加营养摄入，可食如鲜鱼、瘦肉、猪肝、牛奶、鸡、虾等高蛋白食品。忌食糖果、芋头、土豆等甜食或淀粉含量较多的食物，少量多餐。3.注意观察患者神智变化，重视患者主诉，若出现心慌、汗出、黑朦等低血糖反应时立即报告医生并配合处理。嘱患者可随身携带饼干等零食以防发生低血糖。护理措施及评价5.18P8.潜在并发症恶性心律失常，与电解质紊乱、血钾偏低有关。I1.遵医嘱补钾对症处理，嘱患者多食海带等补钾的食物。2.密切观察患者心率，心律等心电变化，如有异常立即报告医生，配合处理，以防发生猝死。3.予利尿药物使用后及时补充钾镁盐，遵医嘱定期复查电解质。0患者5.23复查血清钾4.68mmol/L。护理措施及评价5.18P9.潜在并发症：心阳暴脱I1.遵医嘱予强心类药物应用，控制速度和量。2.予持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、呼吸、血压等变化，如有异常立即报告医生，配合处理，以防发生猝死。3.观察患者出现剧烈心痛、面色苍白，四肢厥冷、脉微欲绝，则属心阳暴脱之症，应立即报告医生配合抢救。4.建立静脉通道，备齐抢救物品及药品。5.加强巡视，监测生命体征，重视患者的主诉。护理措施及评价5.19P10.夜寐不安与疾病影响、环境陌生有关。I1.病室环境宜安静、舒适，光线柔和，避免嘈杂，夜间谢绝探视。2.遵医嘱予中药泡足，睡前宁心静志，少思考、少看书。3.护理操作宜集中，动作轻柔，巡视时做到四轻，以免打扰患者休息。O.患者于5.20号诉睡眠尚可。护理措施及评价5.19P11.舒适度改