71髌韧带损伤

髌韧带损伤概述髌韧带损伤在临床很多见，来就诊者多为慢性。急性的轻伤，都被患者忽略而不就诊。因为急性轻伤，症状都不严重，重伤者髌韧带也不会离断，只有从胫骨结节处撕脱。这是由于髌韧带肥厚坚韧的缘故。大量的就诊者还是慢性损伤。此病普通常规疗法收效甚微，或极易反复。局部解剖髌韧带是伸膝装置的一部分，位于膝关节囊前面的皮下。伸膝装置由股四头肌、髌骨、髌韧带组成。髌韧带是股四头肌腱的延续。股四头肌在股骨前面形成三层：其中，股直肌纤维在浅层，其纤维止于髌骨的上极，有一部分纤维止于髌骨的表面，或越过髌骨而延续为髌腱，即直接延续到胫骨粗隆。股内、外侧肌纤维在中层交叉并与髌周围的筋膜牢固结合，止于髌骨的内、外侧缘及上极。股中肌腱纤维在深层，位于关节囊之外。这些延续下来的股四头肌腱纤维，从髌骨上缘至髌骨下缘逐渐收缩为髌韧带。因此，髌韧带上端附着于髌骨下缘及其后方的粗面，远端止于胫骨粗隆。此韧带、厚而坚韧，上宽约30mm，下宽约25mm，总长约60~70mm，是全身最强大的韧带之一。局部解剖在髌韧带的前面尚有4~7层疏松结缔组织，组成髌韧带的腱围结构，有利于髌韧带的滑动运动。髌韧带的后面是髌下脂肪垫，也有利于髌韧囊的活动。髌韧带的作用是把股四头肌收缩的力传达给胫骨，使膝关节伸直。髌韧带的血液供应比较丰富，其内、外两侧及上、下两端均有血管直接进入腱内，腱的深面尚有来自脂肪垫的血管。这些血管构成了髌腱周围的血管丛，营养着髌韧带、腱围结构和髌前部各组织。髌骨下极的两侧还有由股内、外侧肌延续下来的伸膝腱膜形成的髌骨内、外侧斜束，从髌骨的两侧向下内、外走行，其纤维方向与股外、内侧肌的肌纤维走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝装置的损伤中常同时受损。局部解剖髌韧带的浅面和深面均有滑液囊，称髌下滑液囊。其中有：胫骨粗隆皮下囊、髌腱下滑囊、胫骨粗隆腱下囊，以上各滑液囊都有减少摩擦的功能；而在过度摩擦的情况下又易发生滑囊炎。在髌韧带损伤时，髌韧带的腱围结构（当然包括滑液囊）首当其冲地会受到损伤，当治疗时也应考虑在内。病因病理在突然猛力伸腿、急剧收缩股四头肌时，多容易拉伤髌韧带，或受到外力强制屈曲膝关节，也容易拉伤髌韧带，但髌韧带肥厚而坚韧，一般不易拉断。拉伤后在胫骨粗隆附着点有部分纤维撕脱或撕裂，而致慢性的少量出血，病程日久，机化结疤，局部血运和新陈代谢受阻，引起顽固性慢性疼痛。临床症状①伸膝力量减弱轻者无明显疼痛，但伸膝无力，而伸膝动作依然存在。②疼痛轻者，胫骨粗隆髌韧带附着点（或髌尖）、胫骨粗隆处有疼痛；重者，呈跳痛状，跑步、行路均疼痛；上、下楼痛，能上楼，但下楼时症状最明显，轻者下楼不便，重者疼痛严重；半蹲位时疼痛加重，且常有打软腿现象。③髌韧带起、止点处有压痛膝关节不易伸直，走路可有跛行。④股四头肌收缩，引起疼痛。⑤股四头肌可有肌萎缩。⑥髌腱变粗，有时可触到髌尖加长，且有压痛。诊断要点①有外伤史。②髌韧带附着点，胫骨粗隆处有疼痛和压痛。③股四头肌收缩，引起疼痛。治疗体位：患者取仰卧位，屈膝70~80°，让足平稳放于治疗床上。定点：髌韧带附着点处的压痛点：①髌韧带止点胫骨结节上端处定1点。②髌韧带起点髌骨下极正中定1点。③髌韧带下极两侧各定1点，处理髌韧带上端两侧的斜束病变。④髌韧带中线两侧各定1点，当髌韧带肥厚特别明显时可设此点。治疗针刀操作：①在髌韧带止点胫骨结节处施术刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直，深度直达骨面，先纵行疏通，再横行剥离，如有硬结则纵行切开。②在髌韧带起点髌骨下极处施术刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体与髌下极切线位垂直，即与下端皮面呈60°角刺入，直达髌骨下极，行纵行疏通、横行剥离，再将刀锋调至髌尖下端，透过髌韧带，有落空感后立即停止进刀，在髌韧带深面行纵行疏通、横行剥离，有松动感后出刀。如有硬结纵行切开即可。治疗③在髌骨下极的髌韧带两侧点施术刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与髌下极切线位垂直刺入，直达髌骨下极骨面，行纵行疏通，横行剥离，再将刀锋调至髌骨下端边缘，穿过斜束支持带，有落空感后停止进刀，行纵行疏通、横行剥离。如觉组织硬韧，可纵行切开两刀，有松动感即可出刀；④在髌韧带正中段两侧点施术刀口线要绝对正行于髌韧带纤维，即与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直剌入皮肤，穿过皮下组织和髌韧带，有落空感即停止进刀，并在此层面做纵行疏通、横行剥离1~2次，有松动感后出刀。治疗按病变程度可选择多个点，针刀的运行方法均相同。也可在髌韧带的深面与腱围结构之间行通透剥离。治疗术后手法操作病人仰卧治疗床上，医生一手握病人踝上，另一前臂垫于腘窝，屈膝屈髋达最大限度，反复2~3次即可注意事项1、针刀的剥离点，应在髌韧带与胫骨结节或髌骨下极的附着点与韧带的交界处，而不是剥离韧带的附着面，这一点尤应提起注意。2、对髌韧带治疗时不能进入关节腔，故应选择适当角度，否则易误入膝关节腔。3、在外科手术处理髌腱的方法中，有腱围切除和纵行切开髌腱的方法来改善变粗增厚的髌韧带的循环状况。这种治疗方法与针刀治疗方法可说是不谋而合。外科手术却要有切口、要缝合、要固定、要有一段功能锻炼时间才能恢复，而针刀治疗则无此麻烦。