淋巴瘤的分期及预后

淋巴瘤分期概况淋巴瘤是一组高度异质性疾病，其发病率在全球逐年上升，占恶性肿瘤的3%-4%。在我国淋巴瘤的发病率和病死率居恶性肿瘤的第8位，是严重危害人类健康的疾病之一。按照世界卫生组织（WHO）淋巴系统肿瘤病理分类标准，目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。在我国，HL占9%-10%，NHL约占90%。一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异。淋巴瘤淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚，与下列因素有密切关系感染因素:病毒感染如EBV、HIV细菌感染如幽门螺旋杆菌。免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性。理化因素环境污染病因和发病机制近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其治疗成功主要依赖准确的分期，以及放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗。非霍奇金淋巴瘤多中心发生的倾向使得其临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如HL，化疗为主。分期对于治疗的指导淋巴瘤自起病之时起它就属于一种全身性疾病，在临床分期存在争议时，对有争议部位进行活检，明确分期，否则宁早勿晚。1902DorothyReed将HD分为两期。无全身性症状为Ⅰ期，出现进行性衰弱、恶病质、发热、贫血等为Ⅱ期。1950Peters根据淋巴结区受侵范围将HD分为3期，所有结外侵犯均属Ⅲ期，每期又根据全身症状的有、无，分为“B”、“A”。1965Rye会议将HD分为4期，所有结外侵犯均属于Ⅳ期。早期分期AnnArbor分期（1971年）临床分期方案（NHL也参照使用）分期：Ⅰ期：病变仅限于1个淋巴结区（I）或单个结外器官局部受累（IE）。Ⅱ期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区（ⅡE）。Ⅲ期：横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS）、结外器官局限受累（ⅢE）或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。Ⅳ期：1个或多个结外器官（肝脏、骨、骨髓、肺）受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径l0cm以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。分期侵犯范围I：侵及单个淋巴结区或淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）；或一个淋巴结外部位或器官（ⅠE）。II：侵及横膈同侧的二个或以上的淋巴结区，或局限的结外器官或部位，并注明受侵淋巴结数目（如Ⅱ2）。III侵及横膈两侧的淋巴结区或结外淋巴组织(Ⅲ)。Ⅲ1：伴或不伴有脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵；Ⅲ2：伴有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵；IV：一个或多个淋巴结以外的器官或组织的广泛受侵，伴或不伴淋巴结受侵。淋巴结区韦氏环区、单侧颈部、锁骨上、枕部及耳前淋巴结称为一个淋巴结区。单侧锁骨下为一个淋巴结区。单侧腋窝及胸壁为一个淋巴结区。纵膈为单一淋巴结区，（包括胸腺、大血管前、肺动脉旁、气管旁、气管前后纵膈及隆突下淋巴结）。单侧肺门为单一淋巴结区，所以两侧肺门算为两个淋巴结区。腹主动脉旁、脾、单侧髂部、单侧腹股沟、单侧股部、单侧滑车上及臀部各算作单一一个淋巴结区域。淋巴结受累判断淋巴结有无问题常以最大直径超过1.5cm为计算标准，但并非绝对。要结合形态、结构、质地等综合判断。脾脏侵犯两个判断标准：1、查体可触及2、影像检查可见到结节。肝脏：影像学需见到明确病变、病灶或病理活检，单纯肝脏肿大或转氨酶升高不能诊断。骨髓：确诊并非一定要双侧骨髓活检，但单侧活检非常重要，至少15-20mm组织。Annarbor-cotswald改良分期的局限性1、更适合于HL，对NHL在判断预后和决定治疗方案方面作用比较局限，如NHL的I/II期和III/IV期之间在治疗选择和预后上基本没有明显差异性。对特殊类型的NHL（如滤泡性淋巴瘤）根据这一分期，只有10%属于局限期。2、对原发结外或结外起病为主的淋巴瘤类型，如皮肤淋巴瘤、胃肠淋巴瘤也不适用。胃肠淋巴瘤分期Musshoff分期（1994年修改）I期：肿瘤局限于胃肠道。I1期：病变限于粘膜，伴或不伴粘膜下病变。I2期：累积肌层、浆膜或浆膜下。II期：累积腹腔淋巴结。II1期：胃周围邻近淋巴结。II2期：累积肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉、腹股沟等淋巴结。IIE期：穿透浆膜累及邻近器官或组织。III或IV期：明显累及结外器官或膈上淋巴结。淋巴瘤的预后因素不同淋巴瘤类型有不同的预后指数，用于判断预后并且指导临床分层治疗。但是，病理类型是决定预后最主要的因素。T细胞淋巴瘤无论在病程的进展、临床表现、并发症的发生及预后生存方面普遍差于B细胞来源淋巴瘤。早期HL预后评分（2005年EMSO）1、纵膈大肿块，胸部X线＞1/3胸廓内径或CT＞7.5cm2、结外病灶3、累及脾脏4、血沉＞50mm/h或＞30mm/h伴有B症状5、淋巴结受累区超过3个6、年龄大于60岁晚期HL国际预后评分（IPS）不良因素：男性＞45岁IV期病变ALB＜40g/LWBC＞15*109/L淋巴细胞＜0.6*109/LIPI评分1993年ShiPP等提出了NHL的国际预后指标（internationalprognosticindex，IPI），将预后分为低危、低中危、高中危、高危四类。年龄大于60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良因素，可根据病例具有的IPI数来判断NHL的预后。NHL国际预后指数(IPI)指标0分1分年龄≤60岁60岁行为状态0或12,3,4AnnArbor分期I或IIIII或IVLDH正常高于正常结外病变受侵部位数2个部位≥2个部位14非霍奇金淋巴瘤国际预后指标非霍奇金淋巴瘤国际预后指标(InternationalPrognosisIndex,IPI)(InternationalPrognosisIndex,IPI)预后分级预后分级不良因素数不良因素数CRCR率率(%)2(%)2年存活率年存活率(%)(%)55年存活率年存活率(%)(%)低危低危0,18784730,1878473低中危低中危26766502676650高中危高中危3,5554433,555443高危高危4,54434264,5443426CHOPCHOP治疗治疗DLBCLDLBCL长期随访结果长期随访结果其他预后指数滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI/FLIPI2）年龄、分期、Hb、LDH、淋巴结受侵部位数。外周T细胞非特指型预后指数（PIT）年龄、LDH、体能分级、骨髓受侵，每项一分。