咳嗽的诊断与治疗指南( 2015)

咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断和治疗指南修订历程新版指南主要增加和修订内容•指南制定方法和循证方法的介绍。•对原有的章节进行了更新和扩展。•增加了咳嗽的评估。•增加了咳嗽的中医中药治疗。•增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。•增加了慢性咳嗽的少见病因。•介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。证据质量和推荐强度分级标准证据质量证据等级解释A证据来自高质量的RCT或者系统评价/Meta分析B证据来自有研究缺陷的RCT或低质量的系统评价/Meta分析、高质量的观察性研究C证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究D专家意见推荐强度推荐等级解释1强推荐2弱推荐3没有明确推荐意见咳嗽的定义•咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽的分类•按时间分类：▫急性咳嗽3周：普通感冒与急性气管-支气管炎▫亚急性咳嗽为3～8周：感染后咳嗽（PIC）▫慢性咳嗽8周：本指南讨论重点。•按性质分类▫干咳▫湿咳：建议以每天痰量大于10ml作为湿咳的标准。慢性咳嗽病因•根据胸部X线检查有无异常分为两类：▫一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；▫另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，此类咳嗽为本指南讨论的重点内容。•国内慢性咳嗽患者以30~40年龄段最多，男女比例接近，而欧美地区以50~60年龄段最多，且女性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切相关。咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、横膈、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经同侧迷走神经舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经喉反神经支气管树迷走神经病史与实验室检查-询问病史•询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值（1D）•有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。•夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘的诊断（coughvariantasthma，CVA）（2B）病史与实验室检查-询问病史•有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘（哮喘）相关的咳嗽。•干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病（2C）。•伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征（UACS）的可能（2C）。•伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽（GERC）的诊断（2C）。病史与实验室检查-体格检查•包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音。•肥胖体体型者应注意睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管反流（GER）合并慢性咳嗽的可能。•多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。•肺底闻及Velcro啰音，应考虑间质性肺疾病。•如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。病史与实验室检查-辅助检查•影像学检查•诱导痰细胞学检查•肺功能检查•气道高反应性检查•FeNO检查•24h食管pH值-多通道阻抗监测•……病史与实验室检查-1影像学检查•建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查（2D）▫发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。▫有可疑病变时，可进一步进行CT检查。有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。▫不易发现的病变：支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值（1D）。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查（2D）。▫无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查（见附件1）。•应避免短期内反复的X线检查。病史与实验室检查-2肺功能检查•对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项目（1B）▫肺通气功能检查▫支气管激发试验：支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。▫监测PEF变异率（1B），PEF平均变异率10%则支持CVA的诊断。•病史与实验室检查-3诱导痰细胞学检查•慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好（1C）。•诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的主要指标（1B），亦可用于CVA的辅助诊断（1C）。•诱导痰检测有助于指导ICS应用，使慢性咳嗽患者获益（1C）。•建议采用单一浓度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在48h内对患者行多次诱导痰检查（1C）。（方法见附件2）。•近年来开展的一项无创气道炎症检查技术。•FeNO增高（32ppb）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。▫FeNO筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高，大约40%的嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常（2C）。病史与实验室检查-4FeNO水平检查病史与实验室检查-5变应原皮试和血清IgE检查•检测患者是否存在特应质•确定变应原类型，有助于变应性疾病诊断▫过敏性鼻炎？▫变应性咳嗽？•约60%~70%的CVA和30%的EB患者存在特应质。病史与实验室检查-24h食管pH值-多通道阻抗监测（6）•判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。•动态监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值4的次数、最长反流时间、食管pH值4占监测时间百分比等6项参数，最后以DeMeester积分表示反流程度。•实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）。•确定反流与咳嗽的关系（方法见附件3）。弱酸或弱碱等非酸反流检查需采用食管腔内阻抗监测(2C)。Userdef.SleepMealHeartburnArtifact15:309:301.02.03.04.05.06.07.08.09.0pH17:0018:0019:0020:0021:0022:0023:000:001:002:003:004:005:006:007:008:00ch#1(pH)ch#2(pH)GERC食管pH值监测结果病史与实验室检查-7支气管镜检查•不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等（2C）。病史与实验室检查-8其他检查•外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，但多数CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。•外周血嗜酸粒细胞显著增高（20%）提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。慢性咳嗽的病因诊断应遵循几条原则1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史，职业和环境因素暴露史，吸烟史，用药史。2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂。通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段（2C）。24h食管pH值-多通道阻抗监测建议列为二线检查（2D）。3.先考虑常见病，后考虑少见病。应首先考虑UACS、CVA、EB、GERC、AC等常见病因的可能。支气管镜检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值。慢性咳嗽的病因诊断应遵循几条原则4.诊断和治疗同步或顺序进行。条件不具备可诊断性治疗，根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查（2C）。如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按UACS进行治疗。如有典型胃食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按GERC进行治疗。5.治疗有效是明确病因诊断的前提。治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因（2C），如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。6.治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境暴露因素（2C）。慢性咳嗽病因诊断流程图咳嗽的评估-有助于病请评估及疗效观察•视觉模拟评分•咳嗽症状积分•生活质量测评•咳嗽频率监测•咳嗽敏感性检测视觉模拟评分•患者根据自己的感受在标记0~10cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度，也可采用从0~100mm标记。咳嗽的评估咳嗽症状积分分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分0无咳嗽无咳嗽1偶有短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽2频繁咳嗽，轻度影响日常活动因咳嗽轻度影响夜间睡眠3频繁咳嗽，严重影响日常活动因咳嗽严重影响夜间睡眠咳嗽的评估咳嗽生活质量测评•针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷（CCIQ），表现出良好的信度、效度及反应度，在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重要作用▫咳嗽专用生活质量问卷（CQLQ）▫莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）▫中文版LCQ（推荐采用）（1A）咳嗽的评估咳嗽频率监测•对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所进行的客观记录和分析•是客观评估咳嗽病情及疗效观察的理想方法•受患者的主观耐受性影响，咳嗽频率不一定与患者自我感知的咳嗽严重程度成正比。•国内尚无此类仪器，临床应用受限。咳嗽的评估咳嗽敏感性检查•可用于药物的疗效判断和咳嗽机制的研究，尚不是临床常规检测项目。•通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以激发咳嗽≥2次或≥5次的吸入物浓度（C2和C5）作为咳嗽敏感性的指标。•常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验（方法见附件4）咳嗽的评估咳嗽敏感性检查•咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征•UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出现咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更为显著。•病毒感染后咳嗽（VPIC）的咳嗽敏感性也会明显升高。采用咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重复性好，有助于识别咳嗽高敏患者，可作为定量评估慢性咳嗽的客观指标。•不能取代主观指标来评估咳嗽频率和严重程度。女性咳嗽敏感性较男性高。咳嗽的评估急性咳嗽的诊断与治疗•急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症疾病。▫急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。•急性咳嗽的常见病因▫普通感冒和急性气管-支气管炎。▫哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重。▫环境因素或职业因素暴露（一）普通感冒•病毒感染是感冒的主要病因。•感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查（1D）。•临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。•普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。急性咳嗽的诊断与治疗（一）普通感冒•普通感冒以对症治疗为主。•（1）抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴随不良反应。因此，感冒患者不推荐常规使用抗菌药物（1A）。•（2）减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状（1A）。•（3）抗组胺药：▫单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不推荐单独使用（1A）。▫第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，3次/d）等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎（2A）。急性咳嗽的诊断与治疗（一）普通感冒•普通感冒以对症治疗为主。•（4）解热镇痛药类：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状（1A）。对乙酰氨基酚使用最为广泛。▫以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治