老年患者围麻醉期循环管理

老年患者围麻醉期循环管理---探讨α1激动剂临床价值********医院麻醉科纲要老年患者血流动力学特点&循环波动对预后不良影响老年患者麻醉期循环管理策略&单纯缩血管药α1激动剂甲氧明在老年患者麻醉应用中体会老年患者血流动力学特点&循环波动对预后不良影响老年人血流动力学特征：压力型临床意义器官灌注依赖于血压水平病人不能耐受血压明显下降（20%）并存高血压糖尿病和脑血管病者对低血压的耐受力更差麻醉意义外周血管阻力维护十分重要术中低血压比高血压更危险器官灌注需血压维持在术前基线水平维持器官灌注需适当麻醉深度全麻诱导后低血压的主要因素VariableOR[95%C.I.]P-ValueBaselineMAP705.00[2.78–9.02]0.0001Age≥50yrs2.25[1.75–2.89]0.0001Propofolinduction3.94[2.42–6.43]0.0001Fentanyldosage*1.32[1.13–1.56]0.0008ASA3-5vs.ASA1-21.55[1.22-1.99]0.0004*Fentanyldosingcategories:1=0-1.50µg/kg;2=1.51-5.00µg/kg;3=5µg/kgAnesthAnalg2005;10:622-8全身麻醉后低血压的预测因子•前瞻性、单中心•24120病人•术中平均MAP,BIS,MAC•同时具有“三低”情况的风险比•终点事件:“三低”维持时间延长的住院时间30天死亡率患者管理“三低”病人（低血压/低BIS/低MAC）住院时间及死亡率增加麻醉期间三低现象与术后死亡率的关系SesslerDetal:Anesthesiology2012;116:1195-203结论：低MAC时，低MAP是死亡高度预警因素。当同时伴有低BIS时，死亡风险更高术中低血压增加术后脑卒中发生率1.JNeurosurgAnesthesiol2014Oct;26(4):273-85.2.BijkerJBetal.Anesthesiology.2012Mar;116(3):658-64.2014《脑卒中高风险病人行非心脏与非神经外科手术围手术期专家共识》术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中率的发生直接相关Bijkeretal对48,241例非心脏、非神经外科手术进行病例配对回顾性分析，术后10天脑卒中的发生率为0.09%MAP降低的持续时间与术后脑卒中相关低血压每持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%低血压导致低灌注，引起“分水岭脑梗塞”低血压还可加重血栓性脑梗的梗塞面积术中低血压为术后脑卒中的重要诱发因素小结老年患者血压取决于大血管张力围麻醉期维护外周血管阻力非常重要老年患者血流动力学特征呈现出器管血流灌注的压力依赖性术中血压波动与病人预后紧密相关，“三低”与死亡率相关老年患者麻醉期循环管理策略&单纯缩血管药α1激动剂麻醉药是打破循环平衡关键要素麻醉药物对交感神经系统及心血管系统的抑制作用[1]麻醉药物如丙泊酚抑制血管张力,使动、静脉血管迅速扩张[2]全麻药扩血管是其抑制血管平滑肌收缩，同时血管内膜介导的舒血管作用的共同结果[3]抑制交感神经的血管收缩神经从而减少血管阻力[4]1.DeutschmanCS,etal.AnesthAnalg.1994;79(2):373-7.2.NagakawaTetal.AnesthAnalg.2003;97(6):1639-45.3.国际麻醉学与复苏杂.2007;28(1):37-40.4.MoosDD.Propofol.GastroenterolNurs.2006;29:176-8.老年患者：麻醉药对血管的影响更明显老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关老年患者血压下降由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性丙泊酚的血管舒张效应使之在同样镇静剂量下，老年人较年轻人更易发生低血压，且时间持续较长老年患者自主神经兴奋性下降，对循环系统调节减弱,对麻醉和手术应激适应能力下降，不易维持血流动力学稳定《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见》老年患者麻醉期间循环管理策略麻醉循环管理三要素：血压、心率和节律、组织灌注老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压基线水平~+20%同时维持全身氧供需平衡（较慢的心率），干预治疗遵循降低氧耗，增加氧供原则实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷2010临床麻醉安全国际标准导致低灌注的血管因素血管弹性血管阻力血流速度血管容量低灌注低灌注的发生及治疗血管内容物充满血管空间血管内容物未变化:血管空间增加血管舒张作用导致低灌注治疗方法A—容量B—血管收缩药研究中，患者有容量反应，但是容量并非最佳治疗血管收缩药联合容量更优AAGBI安全指南：老年患者围术期2014麻醉前的液体复苏低血容量可能是由于出血、肠梗阻、不恰当的饮食以及利尿药等因素引起，难于评估静脉液体复苏的益处大于液体超负荷风险的情况下液体和电解质管理液体和电解质治疗对于老年手术患者的挑战应避免延长术前禁食，包括清水在内通常可允许在术前2h，以避免脱水接受大手术的高危患者受益于“限制性”液体治疗，通过液体管理取代预先补充术中丢失量来避免血容量不足？Peri-operativecareoftheelderly2014[J].Anaesthesia2014,69(Suppl.1),81–98大不列颠爱尔兰麻醉学会(AAGBI,AssociationofAnaesthetistsofGreatBritainandIreland)术中循环管理老年病人：全身麻醉时预防性连续给予血管收缩药，可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5ml/(kg.hr),开放性手术术中维持的液体输注量不超过5~7ml/(kg.hr)；《2014老年患者围术期麻醉管理指导意见》围术期血流动力学管理建议维持SBP140mmHg（输液和血管收缩药）且180mmHg，DBP105mmHg麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至140mmHg2014急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识SocietyforNeuroscienceinAnesthesiologyandCriticalCare,SNACC，2014血管收缩药血管收缩药对抗麻醉药过度扩张的阻力血管、容量血管，使其恢复正常维持重要器官的灌注压调控、支持器官组织微循环稳定器官血流的重新分配避免快速输液、或高容量负荷导致肺水肿及心衰加重等危害预防因血流动力学不稳定而有意减浅麻醉，避免术中知晓α1激动剂：单纯血管收缩药α1激动剂药理作用单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力对抗因麻醉药扩张阻力血管和容量血管导致的有效循环血容量不足不增快心率，不增加心肌氧耗针对血管扩张导致的循环不稳定甲氧明的三个特点高选择性α1激动剂，适度收缩血管，稳固循环增加冠脉血流，利于维持术中心肌氧供需平衡有效改善循环血容量不足，减少容量引起副作用重视循环管理强化血管干预α1激动剂：甲氧明vs.去氧肾上腺素1.AnnEmergMed1984Sep;13(9Pt2):835-9.2.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):284-963.FlammSD,TakiJ,MooreR,LewisSF,KeechF,MaltaisF,AhmadM,CallahanR,DragotakesS,AlpertN,StraussW.Redistributionofregionalandorganbloodvolumeandeffectoncardiacfunctioninrelationtouprightexerciseintensityinhealthyhumansubjects.Circulation1990;81:1550–94.LMethven,PCSimpson,JCMcGrath.α1A/B-Knockoutmiceexplainthenativea1D-adrenoceptor’sroleinvasoconstrictionandshowthatitslocationisindependentoftheothera1-subtypes[J].BritishJournalofPharmacology(2009),158,1663~75α1激动剂使血管平滑肌收缩和外周血管阻力增加[1]甲氧明主要收缩除冠脉血管外的其他外周血管，增加静脉回流的功能[3-4]α1受体又分为α1A、α1B及α1D，冠脉血管上主要分布α1D甲氧明：对α1受体亚型选择性更高,主要激动α1A和α1B去氧：非选择性α1受体激动剂，激动α1A、α1B及α1D甲氧明和去氧均为α1激动剂，但甲氧明对α1的选择性更高[2]选择性：甲氧明（α1）vs去甲肾（α1,α2,β1）高选择：甲氧明（α1A、α1B）vs去氧肾（α1A、α1B及α1D）全麻时预防性连续给予：甲氧明对于缺乏目标导向液体管理策略监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予甲氧明[1.5~2.0µg/(kg/min)]或者小剂量去甲肾上腺素[0.05~0.1µg/(kg/min)]等，可降低为维持血流动力学平稳对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能。甲氧明应用剂量及方法静脉注射1min起效，维持5~15min微量泵注配置：体重*0.6mg/50ml，或1mg/ml预负荷0.5～1mg，泵速1.5～4ug/kg/min，可根据具体情况调整泵速如：60kg…..5mg～10mg/h，即2支稀释到50ml，12～25ml/h无微量泵可将20mg甲氧明溶于500ml生理盐水，先进行快速输液20ml之后，以3ml/kg/h速度进行输注（普通输液器约为40～50滴/分）甲氧明在老年患者麻醉应用中体会病例1姓名:xxx性别:女年龄:75岁入院日期：2016年10月27日病例特点：主诉：跌伤致左髋部疼痛活动受限4小时。现病史：患者于4小时前在家不慎从梯子上摔下，左髋先着地，当即感左髋部疼痛，活动受限动则痛剧，我院行X线检查示左股骨粗隆间骨入院时神清，精神紧张，诉左髋部肿胀疼痛活动受限，未诉发热咳嗽，未诉头晕头痛及其他不适，纳食欠佳，大小便正常。既往史：发现“高血压”十几年，口服坎地沙坦酯片、倍他乐克、尼莫地平及硝苯地平缓释片降压治疗。2015年11月曾在二医院行右膝半月板损伤关节镜手术治疗。否认有心脏病、糖尿病，否认有肝炎结核等传染病史。否认外伤史输血史。过敏史：否认药物及食物过敏史。病例1麻醉管理8:40患者左股骨粗隆间骨折进入手术室，患者连接监护仪，检测：BP160/96mmHgP:70次/分吸氧SPO2：95%，准备麻醉，补100ml晶胶液体后准备行CSEA麻醉。9:00开始行CSeA麻醉，腰麻下给予0.45%罗派卡因2ml，置管麻醉果好循环管理9:05测血压：90/60mmHgP：90次ST段轻度抬高心肌供血不足，快速给予甲氧明10mg/500ml氯化钠静滴入，同时加快输晶体于9:10测血压示140/80，P：70，ST段明显有改善，术中补晶体1500胶体500至手术结束各项生命体征稳定个人体会一老人较年轻人循环平衡更易被打破，也易发生低血压，且时间持续较长老年患者自主神经兴奋性下降，麻醉状态下循环系统调节减弱，血流动力学更易紊乱也易发生低血压麻醉药对老年患者的扩血管作用更加明显，因老年患者静脉容量血管张力的易丧失二老年患者由于禁食水全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易受到抑制，围术期容易导致循环不稳定三导致组织低灌注的血管因素，血管弹性、血流速度、血管阻力和容量四围术期补液；老年患者心肺肾等脏器功能的脆弱性，以及静脉血管张力在麻醉状态下易丧失，