医保报销 讲座

2020/2/21大学生医疗保险理赔程序电气与信息工程学院张易2020/2/22一、大学生城镇医疗保险【西安市大学生医保】每人每年保费140元。其中，个人交20元，国家财政补贴120元。二、大学生商业医疗保险【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】每人每年保费40元。大学四年保费一次付清共计160元。大学生医疗保险理赔程序2020/2/23一、大学生城镇医疗保险第一部分：市内挂帐——医院期间即可报销1、普通疾病住院2、门诊特殊病种3、生育第二部分：零星报销——学校准备材料报销1、门诊慢性病2、门诊意外伤害3、门诊紧急抢救4、异地报销大学生医疗保险理赔程序2020/2/24第一部分：市内挂账——医院期间即可报销2020/2/25理赔流程住院大学生须缴纳一定的押金，用作支付需个人承担的费用，出院结账时多退少补。《大学生医保证》在住院期间暂时由医院医保办保管，办完出院手续后，医院医保办负责按要求填写《大学生医保证》首页的统筹支付单，并将《大学生医保证》还予本人。2020/2/26参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，出院时直接在定点医疗机构进行结算，其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。具体的结算规定如下:参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。2020/2/27统筹基金起付标准：按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构200元，一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。统筹基金支付比例标准：起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付：社区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人承担20%;一级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%;二级医院：统筹基金支付60%、个人承担40%;三级医院：统筹基金支付50%、个人承担50%。2020/2/28统筹基金累计最高支付限额标准：一个年度内，统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用）为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度统筹基金累计最高支付限额为10万元。2020/2/29表号:204合计起付标准个人比例自付自费药品费用超诊疗项目服务设施范围费用甲123456789101112131西北大学郭江明男4月1-1635068支原体肺炎1089.63802.09500287.5414.5502西安交大卫欣源女4月1-1535036支气管肺炎20871306.61500780.3926.2203西安文理学院赵利航男5月2-1335024胆囊炎6004.013293.115002710.8926.22569180.645401.8115003778.8266.9956备注:此表一式三联,第一联医疗保险经办机构留存联,第二联财务留存联,第三联定点医疗机构留存联。09年6月30日年月日年月日经办机构审核扣除费用西安市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用结算表□城镇非从业居民□少年儿童√□大学生医院名称（公章）：交大一附院医院编号：医院等级：三甲　　序号所在社区(学校)姓名性别年月住院医疗费用总额个人自付总额小计填表人：张江审核结算人：财务经办人：合计出入院日期住院号病种名称2020/2/210有关规定：大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。参保大学生需住院治疗的，可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制。大学生参加城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。2020/2/211下列情况，基金不予支付未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；自杀、自残的(精神病除外)；打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;交通事故、意外伤害、医疗事故等；因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；属于工伤保险(含职业病)支付范围的；国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。2020/2/212二、门诊特殊病种1、病种范围恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。2、结算标准门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人支付40%。2020/2/2133、首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医保证》、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等。2020/2/2144、结算流程参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后，个人负担部分由个人与定点医疗机构直接一次结清；在定点医院挂帐的部分，定点医院按月随同住院大学生的费用统一到市医保中心报账；在定点药店购药挂账的部分，定点药店每月5日以前向市医保中心居民科上报上月费用资料，包括：《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（201表）、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊用药统筹基金结算表》（206表）。2020/2/215三、生育补贴范围：符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用。费用支付标准：生育费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。具体的就医结算程序同普通住院。2020/2/216第二部分：零星报销——学校准备材料报销2020/2/217一、门诊慢性病1、病种范围冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（Ⅱ期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种疾病。2020/2/2182、费用支付标准门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的，超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内，统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。2020/2/219二、门诊意外伤害1、病种范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。2、费用支付标准：因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用，由统筹基金支付50％，个人支付50%，一个年度内统筹基金累计最高支付1000元。3、对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病，统筹基金不予报销。2020/2/220三、门诊紧急抢救1、病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。2、费用支付标准：参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。2020/2/221四、异地就医1、大学生在假期、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地定点医疗机构或公立医院就诊，所发生的医疗费先由个人全额垫付。就读高校收集汇总票据，报市医疗保险经办机构进行结算。2020/2/222医保费用报销提供以下材料：住院类：1、发票报销联原件（如报销过其他保险需提供发票复印件并加盖赔付方方公章，及提供报销分割单原件。2、诊断证明原件（如报销过其他保险需提供复印件并加盖赔付方方公章）3、住院资料（包括病案首页、检查报告单、出院记录、长期医嘱、临时医嘱）4、住院费用总清单（汇总单）5、就诊医院等级证明（西安市外医院）6、大学生医保证复印件（首页和统筹支付单）7、已报销农合费用需提供农合相关资料（农合证首页和统筹支付单）2020/2/223医保费用报销提供以下材料：门诊意外伤害：1、发票报销联原件2、门诊费用清单（门诊处方，并注明数量及单价）3、门诊病历原件4、诊断证明、检查报告单5、提交“报销申请”，由辅导员老师签字，盖学院公章。备注：各类资料需按照以上顺序排列，不符合要求的资料以退回处理。2020/2/224二、大学生商业医疗保险【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】大学生医疗保险理赔程序2020/2/225【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】大学生医疗保险理赔程序幸福人寿保险公司的学生团体平安保险包括：幸福学生平安定期寿险、幸福附加学生平安住院医疗保险、幸福附加学生平安意外伤害医疗保险、幸福团体重大疾病保险、幸福团体一年定期限人寿保险。2020/2/226【幸福人寿保险公司的学生团体平安保险】大学生医疗保险理赔程序被保险人在本公司指定或认可的医院累计住院治疗所支出的、符合当地社会基本医疗保险各项规定的必要且合理的医疗费用，在获得的补偿后，超过人民币100元以上部分，按下表规定给付住院医疗保险金：2020/2/227大学生医疗保险理赔程序累计住院医疗费用支出给付比例人民币100元以下部分0%人民币100元以上至1,000元部分50%人民币1,000元以上至5,000元部分60%人民币5,000元以上至10,000元部分70%人民币10,000元以上至30,000元部分80%人民币30,000元以上部分90%*保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，本公司所承担给付保险金的期限，自保险期届满次日起，至出院之日止，最长以九十日为限。2020/2/228大学生医疗保险理赔程序商业保险意外伤害的理赔程序：1、出险学生向保险公司提供医院的诊断证明、门诊及住院病历、2、门诊及住院医疗费用原始收据、费用结算明细表或处方、3、本人身份证复印件、4、提交“报销申请”，由辅导员老师签字，盖学院公章、5、本人的银行存折（卡）复印件、6、填写“索赔申请书”。2020/2/229大学生医疗保险理赔程序商业保险住院治疗的理赔程序：1、出险学生身保险公司提供医院的诊断证明、2、住院病历（病历首页、住院记录、出院记录、长临医嘱）、3、住院医疗费用原始收据、费用结算明细表、4、本人身份证、5、本人的银行存折（卡）复印件、6、填写“索赔申请书”。2020/2/230谢谢﹗﹗