腹膜透析的超滤衰

腹膜透析的超滤衰竭及容量超负荷腹膜透析超滤在腹膜透析过程中，通过在腹膜透析液中添加具有一定渗透性的物质，形成腹透液与机体血液之间的跨腹膜渗透压差从而清除血液中多余的水分，这一过程称为腹膜透析超滤。腹膜透析超滤衰竭定义腹膜透析的长期并发症中超滤衰竭是腹透失败的主要原因。定义：4.25%葡萄糖腹透液2L，留腹4h后引流，超滤量400ml超滤衰竭与腹膜血管表面积增加、水通道蛋白失功以及腹膜重吸收增加有关超滤衰竭涉及水通道蛋白和一氧化氮的分子生物学机制分型腹膜透析超滤衰竭可分为膜性超滤衰竭和非膜性超滤衰竭两类。腹腔透析液渗漏是非膜性超滤衰竭的重要原因。膜性又可分3型。Ⅰ型：腹膜对溶质呈高转运特性，腹腔中葡萄糖吸收增快，腹腔内有效渗透压梯度维持时间短，多因长时间应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起。Ⅱ型：腹膜有效表面积减少或通透性严重下降，可见于腹膜硬化、腹腔广泛粘连。III型：腹腔淋巴回流吸收增加，较少见。超滤衰竭的原因从液体动力学机制上讲腹膜超滤是渗透压拉液体进入腹腔、静水压推动液体进入腹腔、腹膜间质和淋巴管重吸收三者之间的合力总效应。腹膜血管表面积的不断增加水通道蛋白（AQP）失功腹膜间质/淋巴系统吸收增加腹透超滤衰竭超滤衰竭的分子生物学机制膜性超滤衰竭至少存在两种物质的分子生物学机制改变：水通道蛋白(AQP)和一氧化氮(NO)。腹膜间皮细胞内的AQP是腹膜透析是水分跨细胞转运的通道，在正常情况下腹膜间皮细胞内并无AQP的合成，仅当腹膜暴露于渗透性物质时才发生转录和生物合成，且随着接触时间和浓度增大有非常显著的时间和剂量依赖性关系。NO浓度增加可使血管内皮生长因子水平上调，通过调节腹膜的有效面积和毛细血管通透性，调节淋巴孔径和开放数目而影响腹膜超滤功能。在腹膜炎症过程中由于NO介导腹膜的有效面积增大，通透性增高，透析液内的葡萄糖快速吸收，使跨膜渗透压梯度下降或消失，从而导致超滤衰竭。也有实验报告随腹膜透析时间延长，腹膜的NOS活性增加，两者呈显著正相关。超滤衰竭的对策暂停腹膜透析使腹膜得以休息使用生物相容性较好的腹膜透析液（如氨基酸透析液、碳酸盐（25mmol/L）/乳酸盐（15mmol/L）-葡萄糖腹膜透析液以及Icodextrin腹膜透析液）使用药物：透明质酸、糖皮质激素、肝素等透析时间、剂量及外科治疗预防超滤衰竭的药物有报告表明，腹膜透析液中加入10ml/dlHA可以显著降低腹膜炎期间超滤量和溶质清除率减少的程度，改善腹膜的免疫功能，保护腹膜。糖皮质激素可通过增加腹膜的AQP表达而改善腹膜的水转运功能，可能是抑制CAPD患者腹膜硬化的有效药物。肝素具有一定的抗炎作用，通常在腹膜透析液中加入肝素以减少纤维素的形成，并可以提高其生物相容性。动物实验中使用ACEI和ARB类药物可使腹膜间皮细胞内的AQP表达被显著抑制，同时伴有腹膜超滤功能下降，提示肾素-血管紧张素系统在腹膜水转运的调节中起重要作用，因此对腹膜透析患者使用ACEI和ARB类药物应该慎重。容量超负荷的原因可分超滤因素的非超滤因素非超滤因素：液体摄入过多、患者依从性差、透析处方未及时调整、机械性因素超滤因素（超滤下降或衰竭）：原发性腹膜高转运、腹膜炎、长期腹透后腹膜特性转变为高转运、有效腹腔交换表面积减少、腹膜淋巴重吸收率增加、腹膜血流减少。容量状况的评估方法体格检查：体重、血压、水肿、心肺检查影像学检查人体成分分析（如生物电阻抗分析等）生物学标志物（如BNP）腹膜透析患者容量监测及评估流程患者每天测量尿量、腹透超滤量、体重并记录未发现容量超负荷发现容量超负荷1~3月定期立即到医院随诊医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和有条件时可进行人体成分分析、生物学指标检测进行容量负荷评估评估其可逆因素纠正可逆因素评估腹膜转运情况存在超负荷有无容量超负荷的预防积极宣教定期随访保护残余肾功能避免使用肾毒性药物液体管理水钠控制保护腹膜避免使用高浓度腹透液防治腹膜炎保护腹膜积极降糖严格管理持续质量改进容量超负荷治疗纠正可逆性因素：加强患者液体管理、解除机械性因素、调整腹透液处方袢利尿剂的应用根据腹膜转运功能，调整方案改良腹膜平衡试验标本采集：用4.25%腹透液2L留腹4h，分别采集0h、1h、4h透析液及1h的血标本测定肌酐、葡萄糖和钠离子浓度。与标准PET相比，改良PET能够更为准确地评估小分子溶质的转运特性，此外，还能提出供更为敏感的转运信息，为临床鉴别超滤衰竭的原因提供了有力的手段。Garred公式：计算肌酐的物质转运面积系数（MTAC）以反映有效腹膜表面积MTAC=(Vd/t)·Ln[Vi·P/Vd(P-Dt)]1h透析液钠与血钠比值：反映腹膜水通道介导的水转运净超滤量：400ml为超滤衰竭溶质转运分类转运类型D/Pcr超滤率肌酐清除率推荐透析处方高转运0.82~1.03差充分APD、NIPD、DAPD高平均转运0.66~0.81充分充分CAPD、CCPD均值0.65好充分标准CAPD或CCPD低平均转运0.50~0.64好不充分大剂量CAPD低转运0.34~0.49非常好不充分大剂量CAPD或血液透析高转运型原发性高转运：缩短腹膜透析液在腹腔内停留时间，增加透析交换次数；采用自动化腹膜透析（APD）；改用葡聚糖（艾考糊精）透析液；腹膜炎：腹膜炎治愈4周后行PET评估长期腹膜透析的超滤衰竭：可试用葡聚糖透析液，常需改血透低转运型多需联合血液透析或改为血液透析0.5D/Pcr0.81机械因素：导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏等，诊断明确后，可给予相应治疗水通道障碍：换用葡聚糖或缩短留腹时间评估腹膜超滤功能超滤衰竭无超滤衰竭PET试验D/Pcr0.5腹膜有效面积减少联合或改为血透D/Pcr0.81原发性高转运腹膜炎超滤衰竭1、缩短留腹时间2、APD3、换用艾考糊精透析液治疗腹膜炎转为血透0.50D/Pcr0.81机械因素积极纠正重吸收增加增加超滤水通道障碍换用艾考糊精透析液临床再评估容量超负荷自动化腹膜透析(APD)适应证1、常规CAPD无法获得充分的超滤量的溶质清除率的患者。2、不能耐受过高的腹腔内压力的患者。3、经济条件许可的CAPD患者。模式具体方案适应证IPD（间歇性腹膜透析）标准的IPD为每次入腹1~2L透析液，腹腔内停留30~45min，每个透析日透析8~10h，每星期4~5个透析日，一般透析间歇期干腹。适用于仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹透患者；新入腹透患者；腹膜高转运者；CAPD患者出现明显腰背痛不能耐受，并发腹疝或透析导管周围渗漏者；严重水钠潴留、充血性心力衰竭者。CCPD（持续循环腹膜透析）每次入液2~3L，停留2.5~3h，白天透析液一般留腹14~16h。适用于需其他人帮助的腹透患者或需白天工作者，以及因操作不当导致反复发生腹膜炎的患者，腹膜容质转运功能轻度低下患者。NIPD（夜间间歇性腹膜透析）夜间进行，每次入液1~2L，每次1~2h，持续8~12h。适于腹内压力升高、出现腰痛痛、疝气、腹膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者。TPD（潮式腹膜透析）开始透析时向患者腹腔灌入一定容量的透析液，每个周期只引流出部分透析液，并用新鲜透析液替代，透析结束后再将腹腔内液体尽量引流出来。适用于腹膜高转运患者，或腹透出入液时觉腹痛者。