滋养细胞肿瘤课件

妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病•定义：•妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。•组织学分类：•据组织学将其分为①葡萄胎、②侵蚀性葡萄胎、③绒毛膜癌（简称绒癌）、④胎盘部位滋养细胞肿瘤。后三种又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。因②③在临床表现、诊断和处理原则上基本相同，且该组疾病多经化疗可治愈，国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会2000年建议②③统称为妊娠滋养细胞肿瘤，④单列一类第一节葡萄胎•定义：•妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。正常胎儿和婴儿的图片葡萄胎相关因素•1.种族和地区：亚洲和拉丁美洲发病率高。•2.营养状况和社会地位：缺乏维生素A和动物脂肪；小于20岁或大于35岁（1%），大于40岁（15-20%）。•3.遗传学：完全性葡萄胎可能由一个空卵泡分别和一个或两个单倍体精子同时受精而成。部分性葡萄胎可能由一个正常卵子和两个正常单倍体精子受精，或由一个正常单倍体卵子/精子与一个减数分裂缺陷的双倍体卵子/精子受精而成，缺乏母源染色体，多余的染色体均来自父系。•部分性葡萄胎的发生率远低于完全性葡萄胎，可能与口服避孕药和不规则月经等有关，而与年龄和饮食因素无关。•无论完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。•部分性葡萄胎90%以上为三倍体，合并存在的胎儿也为三倍体。•病理•肉眼观:•完全性葡萄胎，葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm,水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。•组织学特点：•1.可辨认的胚胎或胎儿组织缺失滋养细泡增生是最重要的病理特征•2.绒毛间质水肿•3.4.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管•卵巢黄素囊肿形成•发生率为30%---50%，双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。病理•部分性葡萄胎：仅部分见绒毛水泡状，合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，常伴有发育迟缓或多发畸形，合并足月儿极少。•镜下见：•1.有胚胎或胎儿组织存在；•2.局限性滋养细胞增生；•3.绒毛大小及其水肿程度明显不一；•4.绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体；•5.种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。完全性葡萄胎的临床表现•因HCG及超声的普及，多在无症状或仅有少量阴道出血时已经做出诊断。•1、停经后阴道出血：为最常见症状。•2、子宫异常增大、变软，常伴hCG异常增高。少数出现子宫小于停经月份，与组织退行性变有关。•3、妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG异常增高者，出现早且重。•4、子痫前期征象：多发生于子宫异常增大和hCG异常增高者，可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿，症状虽重，但子痫罕见。完全性葡萄胎的临床表现•5、卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称为卵巢黄素化囊肿。常为双侧。大小不等，最大达20cm。多房。常在水泡样胎块清除后2-4个月自行消退。•6、腹痛：迅速增长致子宫过度快速扩张所致。表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受。亦可发生扭转和破裂。•7、甲状腺功能亢进征象：约7%患者出现轻度甲状腺功能亢进表现，如：心动过速、皮肤湿润和震颤，但突眼少见。部分性葡萄胎的临床表现•除阴道流血外，部分性葡萄胎症状均不典型。部分性葡萄胎常被误诊为不全流产或过期流产，仅在对流产组织进行病理检查时才发现。葡萄胎图片葡萄胎诊断•凡是停经后不规则阴道出血，妊娠呕吐严重且出现时间早，妇检子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心者，应怀疑葡萄胎。妊娠早期出现子痫前期症状，出现双侧卵巢囊肿及甲状腺功能亢进征象，均支持诊断。若阴道排出物内见到葡萄样水泡样组织，诊断基本成立。以下辅助检查能明确诊断：•1、超声•2、血HCG•3、流式细胞仪测定•4、其他检查胸部X线片，血常规、出凝血时间、血型、肝肾功等。超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图象葡萄胎声像葡萄胎鉴别诊断•流产•双胎妊娠•羊水过多葡萄胎自然转归•葡萄胎排空后hCG的消退规律，对预测其自然转归非常重要。正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定降至正常平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后，血清hCG持续异常，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。葡萄胎发生局部侵犯和远处转移高危因素葡萄胎发生局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。高危因素：①hCG﹥10万U／L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径﹥6cm；④年龄﹥40岁发生危险性达37%,年龄﹥50岁，则危险性高达56%；年龄﹥40岁为高危因素；⑤重复葡萄胎也为高危因素。⑥明显妊高征，甲亢部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2-4%，一般不发生转移，与完全性葡萄胎不同，其缺乏明显的临床或病理高危因素。葡萄胎处理•葡萄胎已经确诊，应及时清宫。清宫前一定做好检查工作，子宫大时，备血、做好输血准备。•注意：1、极易子宫穿孔•2、充分扩张宫口后，最好在清宫后才可以应用缩宫素，否则易将滋养细胞压入子宫开放雪血窦，肺栓塞和转移。•子宫小于12周时可一次清净，否则一周后2次清宫。葡萄胎处理•清宫组织一定送病理。•卵巢黄素化囊肿的处理多于葡萄胎清除后自然消退，若急性扭转，可超声引导下或腹腔镜下穿刺，多可复位。但时间长已经坏死者，需附件切除。葡萄胎预防性化疗•一般不做常规推荐，约80%葡萄胎不需化疗。但有高危因素预防性化疗可减少远处转移的发生，且减少子宫局部侵犯。因此预防性化疗特别适用于有高危因素且随访困难的葡萄胎患者。•预防性化疗时机尽可能选在清宫前或清宫时。•一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D等单一药物。化疗至HCG正常。•注意预防性化疗不能代替随访。葡萄胎必须定期随访：•1、HCG定量测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每月1次持续至少半年。此后每2月一次，共6个月，自第一次阴性后共计一年。•2、每次随访还应注意月经是否规则，有否异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状。•3、妇科检查•4、选择一定间隔定期或必要时做超声、胸部X线片或CT检查。•5、随访期间应避孕1年，如果成对数下降阴性可怀孕，下降慢者延长随访时间，孕早期一定做超声和血HCG，以明确是否正常，若正常，分娩后也需监测HCG直至阴性。避孕方法推荐避孕套和口服避孕药，一般不选宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。第二节妊娠滋养细胞肿瘤•妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多数为绒毛膜癌。半年至1年间的二者可能性均有。时间间隔越长，绒毛膜癌的可能性越大。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后者组织诊断学为绒毛膜癌。•侵蚀性葡萄胎恶性程度低，多局部侵犯，仅4%远处转移，绒毛膜癌的恶性程度高，远处转移90%以上。现已极大改善。二、恶性葡萄胎临床表现（一）.原发灶表现：葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血；黄素囊肿可持续存在。（二）.转移灶表现：转移最常见部位是肺、阴道、脑。1.咯血或痰中带血要警惕肺转移，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影;棉球状,团块状为特点。2.转移阴道壁可见紫兰色结节,破溃可致大出血。3.脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。1、病史及临床表现：根据葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现2、H.C.G连续测定：葡萄胎清除后8周以上HCG仍持续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。4、组织学诊断：在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎诊断临床特点具有较强的亲血管性生物特性，早期可发生血行转移。病程清楚均继发于妊娠后。组织来源源于受精卵分化形成的滋养层。产生激素特异而敏感的标记物—hCG。化疗敏感为妇科肿瘤中对化疗最敏感者。滋养细胞肿瘤别于其他肿瘤的特点回忆：什么是滋养细胞？作用？滋养细胞深入母体血窦中吸收营养、氧气分泌HCG分泌HCG供胎儿生长发育发育绒毛(侵蚀血管的生物特性)Hydatidiformmole滋养细胞绒毛发育深入母体血窦中吸收营养、氧气分泌HCG分泌HCG供胎儿生长发育异常增生水肿，状如葡萄间质血管消失胎儿死亡消失1.侵蚀,破坏血管2.子宫异常增大3.HCG异常升高停经后阴道流血张力性腹痛、妊高症妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢诊断•1.症状、体征•2.超声检查：主要的诊断方法，B超下可见落雪状，蜂窝状图象。•3.β–HCG：异常增高，高峰时间延长。葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌葡萄胎--------------------------------------------------流产-----------------------------------------------------足月妊娠----------------------------------------------宫外孕-------------------------------------------------4.预防性化疗•高危病例宜行化疗。包括：•1.年龄＞40岁•2.葡萄胎排出前血β–HCG＞100000U/L•3.黄素囊肿＞6CM•4.明显妊高征，甲亢•5.重复葡萄胎•6.子宫明显大于停经月份治疗1.清除宫腔内容物：子宫小于妊娠12周可以一次刮净。子宫大于妊娠12周或术中刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。2.卵巢黄素囊肿：多可自行消退。3.子宫切除：年龄＞40岁，无生育要求的。侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌遵化市人民医院徐柏郁概述•侵蚀性葡萄胎(invasivemole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯。•绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。病理•侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。镜下可见侵入基层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。侵蚀性葡萄胎大体观绒癌▲绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。▲妊娠绒癌50％继发于葡萄胎(多在胎块清除后1年以上)，发生于流产或足月分娩后各占25％，少数发生于异位妊娠后。▲20世纪60年代前，绒癌是最易致命的肿瘤之一。此后由于HCG监测技术的进步以及化学治疗的发展，使绒癌患者的预后显著改观。【绒癌病理】•镜下：增生的滋养细胞排列紊乱，伴有出血坏死，边缘部可见成团滋养细胞与血凝块及坏死组织存在，但找不到绒毛结构。•绒癌主要经血行播散发生转移。最常见转移部位是肺(80％)，依次为阴道(30％)、脑(10％)、肝(10％)。绒癌浸润子宫肌层•绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。临床表现•1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。•(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。•(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。•(3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或