流行性出血热(1)

流行性出血热新乡市二院消化内科张栓龙概念：EHF------HFRS(肾综合症出血热)流行性出血热(EHF)，又名肾综合征出血热(HFRS)，属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。病理:全身小血管广泛损害三大组成：发热＋出血＋肾损。典型病例5期经过本病流行于世界许多国家，我国是高疫区。病原学病原学流行性出血热病毒：属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)；M基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白；L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。病原学EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5．0以下易灭活，56℃30分钟和100℃1分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。汉坦病毒的血清分型血清型致病情况宿主动物流行地区Ⅰ型汉滩病毒重型黑线姬鼠中国、韩国Ⅱ型汉城病毒中型褐家鼠中国、韩国、大白鼠日本Ⅲ型普马拉病毒轻型棕背平欧洲、俄国Ⅳ型希望山病毒未明草原田鼠美国贝尔格莱德病毒重型黄颈姬鼠南斯拉夫泰国病毒未明泰国索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度辛诺柏病毒重型鹿鼠美国汉坦病毒的血清分型汉坦病毒肺综合征∶辛诺柏病毒、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒流行病学流行病学宿主、传染源：黑线姬鼠和褐家鼠是主要传染源。人传人罕见，尚未有人间水平传播的报道。垂直传播？（在流产胎儿的心、肺、肾组织中曾发现有该病毒）。传播途径（5个）直接接触、呼吸道传播、消化道传播、垂直传播、虫媒传播直接接触：在我国认为此是主要传播途径。流行特征：地区性（世界范围：亚、欧、非;中国：除青海、新疆外）季节性（11－1，5－7）人群分布（男青民）（直观法.图表）易感性：普感、隐2.5％－4.3％㈠宿主动物与传染源有广泛的动物宿主，已发现约170多种，我国有67种，大多为偶然感染。鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。㈡传播途径1.动物传播为主要传播途经(1)．呼吸道传播通过气溶胶经呼吸道而感染。(2)．消化道传播进食被鼠排泄物所污染的食物和水。(3)．接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。2．母婴传播病毒可经胎盘感染胎儿。3．虫媒传播有认为革螨或恙螨具有传播作用。㈢流行特征⒈地区性主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。老疫区减少，新疫区增加。⒉季节性全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月—1月份为高峰，5—7月为小高峰。家鼠型3—5月为高峰。2002年中国前10位传染病发病数病毒性肝炎结核病菌痢淋病麻疹伤寒梅毒疟疾肾综合征出血热猩红热6581855001814545951594225834154064534203297731371143692002年中国卫生统计报告12345678910传染病每年发病数㈢流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。4.疫区流行类型根据宿主动物种类的不同可分为∶①姬鼠型疫区；②家鼠型疫区；③混合型疫区；④平鼠型疫区；⑤田鼠型疫区。㈣易感性人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。本病隐性感染率低，野鼠型为1%—4%，家鼠型为5%—16%。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。发病机制与病理解剖㈠发病机理机理未明：1.病毒直接作用2.免疫作用：III变态反应、I、II、IV、细胞因子、介质－－细胞变形、坏死、器官功能障碍。休克：原发性少尿期继发性出血：①血管壁损伤；②血小板减少和功能障碍；③肝素样物质增加；④DIC和继发性纤溶亢进。急性肾功损害：①肾血管损伤；②肾小球微血栓形成；③肾小管上皮细胞损伤。㈠发病机制⒈病毒直接作用①临床上患者有病毒血症期，②不同血清型的病毒致病性不同③患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原;④体外试验证实病毒可造成直接损害。病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加。㈠发病机制⒉免疫作用免疫复合物引起损伤(Ⅲ型变态反应)：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。其他免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型变态反应也在本病发病中起重要作用。㈠发病机制⒊各种细胞因子和介质的作用如白细胞介素1(IL—1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。㈡：病理生理⒈休克①血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克;②DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。③继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电解质补充不足。⒉出血①血管壁的损伤；②血小板减少和功能障碍；③肝素类物质增加；④DIC。㈡：病理生理⒊急性肾功能衰竭①肾血流不足，②肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，③肾间质水肿和出血，④肾小球微血栓形成和缺血性坏死，⑤肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，⑥肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。㈢病理解剖⒈血管病变基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。⒉肾病变脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。⒊心脏病变肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。㈢病理解剖⒋脑垂体及其他脏器病变脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。⒌免疫组化检查小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。病理解剖以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛性水肿、变性和坏死为主典型的病理特征（直观法）①肾髓质极度充血、出血；②右心房内膜下出血；③腹膜后胶冻样水肿；④垂体前叶充血、出血、坏死。临床表现潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。㈠发热期⒈发热起病多急骤，发热39—40℃，以稽留热和弛张热多见。热程多数为3—7日，体温越高，热程越长，则病情越重。⒉全身中毒症状“三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者,易误诊为急腹症而手术.多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状,如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。㈠发热期⒊毛细血管损害⑴充血与出血皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌,眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。㈠发热期⑵渗出与水肿表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。4.肾损害主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等。临床表现(1)典型5期1.发热期（3-7d）发热（稽留热、时间长）中毒症状（三痛）和充血（三红）、出血、外渗体征、肾功损害。（蛋白尿）（理论联系实际）三痛：头痛、眼眶痛、腰痛；三红：颜面、颈部、上胸部弥漫性充血潮红（酒醉貌）；球结膜充血、出血，结膜囊水肿（重症者似金鱼眼）；腋下、上胸部、肩、背部出血点，典型者呈搔抓状或条索状；临床表现(1)高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿㈡低血压休克期一般发生于4—6病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，热退后病情反而加重是本病特点。持续时间数小时—6日，一般为1—3日。其持续时间长短与病情轻重，治疗措施是否及时和正确有关。症状：①血压下降，脉搏加快；②可有意识障碍；③末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；④少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。㈢少尿期少尿期发生于5—8病日，持续时间2—5日，尿量少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。⒈尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。㈢少尿期2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血钠、高血钾。3、渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。4、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。临床表现(2)2.低血压休克期（原发型）：出现的时间（4－6d）、持续的时间(1-3d)3.少尿期:本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。少尿：500ml/d；无尿：50ml/d，尿毒症水电介质失衡“三高”,症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。本期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段发热期、低血压休克期和少尿期三期重叠：㈣多尿期多在病程9—14日。持续时间1—14日，长者可达数月以上。分以下三期：①移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。②多尿早期：每日尿量超过2000m1。③多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。㈤恢复期尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1—3个月才能完全恢复。临床分型非典型轻型中型重型体温38℃以下39℃以下39—40℃＞40℃中毒症状无轻较重严重出血散在出血点出血点有明显出血有皮肤淤斑和腔道出血渗出无轻或无明显球结膜水肿严重休克无无收缩压低于收缩压低于90mmHg70mmHg尿蛋白土+～++++～++++++严重肾损无轻较重可见膜状物少尿无无有3天左右持续5日以内或无尿2日内危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者：⒈难治性休克，⒉有重要脏器出血，⒊少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出42．84mm01/L，⒋出现心力衰竭、肺水肿，⒌出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，⒍严重感染。实验室检查讲课思路--实验室检查血象：WBC、PLT尿：蛋白尿、膜状物生化：肝、肾、电解质免疫：特异性抗体检测PCR：EHFV-RNA其它：EKG、CXR（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。②出现异型淋巴细胞。③血红蛋白和红细胞明显升高。④血小板减少。（二）尿常规检查①蛋白尿，肾损早期，见尿必查。②尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。③尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。④管型和红细胞（三）血液生化检查血BUN和Cr升高，血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。(四)凝血功能及其他检查DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。肝功能∶ALT升高，少数黄疸升高。心电图改变∶可心肌损害、传导阻滞。胸片∶可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、G抗体。病毒抗原∶血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞。特异性抗体∶IgM1∶20阳性(确诊本病的主要方法)。IgG1∶40为阳性，双份血清滴度4倍