颈椎病的物理康复治疗

颈椎病的物理康复治疗康复医学科主任医师李军义西安市红十字会医院颈椎病的物理康复治疗•颈椎病的物理康复治疗•1、颈椎病的认识与发展•2、颈椎病的病理生理改变•3、颈椎病的诊断与分型•4、颈椎病的物理康复治疗一、颈椎病的认识与发展颈椎病是椎间盘退变及其继发改变引起周围组织压迫并产生临床症状的退变性疾病。随着年龄增长，颈椎会出现自然的的老化过程，这种退变有别于颈椎病。在65岁以上人群中90％有影像学颈椎退变表现，而有颈部疼痛症状的患者不超过9%。颈椎病”这一概念，是一个广泛的综合征，包括颈部疼痛、髓性症状（如步态不稳、行走无力等）、根性症状等。临床症状的复杂多样、影像学和临床表现的不一致性，都造成了颈椎病诊断的困难。颈椎病的治疗方法多种多样，给了临床医师极大的选择空间，但同时要求医师灵活、全面地了解患者具体情况，做出正确判断。牵引、理疗、各种手术等都有其各自的适应时期和类型。只有充分了解颈椎病的发病机制、自然史、分型、影像学检查意义和各种治疗手段特点，才能够区别复杂的临床表现，选择合理的治疗手段。早在19世纪，文献中就有了对脊髓型颈椎病临床症状的描述。提出了椎间盘退变导致椎间关节活动异常、继而骨赘生成这一假说；20世纪四、五十年代，医学界对颈椎病的认识有了突飞猛进的发展。在1947年对急性椎间盘突出和颈椎病进行了鉴别；次年又首次提出了颈椎病这一称谓；并于1952年将颈椎病分型为脊髓型和神经根型。骨赘、Luschka关节、脊髓前动脉在颈椎病发病机制中的作用也在这一是时期陆续被确定。颈椎病的手术治疗早期采用后路减压手术。在明确了椎间盘和骨赘前方压迫脊髓及（或）神经根是导致颈椎病的主要原因后，前路手术在理论上成为理想术式。二、颈椎病的病因及病理生理改变颈椎病的本质是人体的自然老化现象加剧，最根本的病理改变是颈椎椎间盘的退行性改变。椎间盘的退变是颈椎病发生发展的始动因素。颈椎间盘生物力学结构特点的改变，使得颈椎不能作为一个整体有效传导重量和运动负荷，增加了其他结构如前后纵韧带、小关节的负荷，出现影像学可见或有明显临床症状的颈椎不稳。颈椎各结构之间的过度运动，使得韧带附着点撕裂，出现血肿进而机化、骨化形成明显的骨赘；也导致椎间盘内压力升高和分布不均，促进了椎间盘的退变，进一步导致髓核突出乃至脱出。上述改变经过十几年甚至数十年的发展，最终成为具有临床症状的颈椎病。1、纤维环纤维环由3层不同走向的纤维组成，类似汽车轮胎的构造，具有良好的抗压能力。在20岁左右纤维环即开始退变，镜下可见纤维透明变性、增粗及排列紊乱。这种改变累积并逐渐形成裂隙甚至肉眼可见的裂痕。这些裂痕成为纤维环的薄弱点并可能在压力下破裂，成为髓核突出的解剖基础。由于纤维环前厚后薄，且髓核中心偏后侧，纤维环的裂隙常出现在较薄弱而承受压力较高的后部。另外，伏案工作、电脑操作使颈部长时间保持屈曲位置，会将髓核向后挤压，提高纤维环后部的压力。纤维出现裂缝是颈椎病极早期的改变，这是如果能及时去除诱发因素，可能使其终止发展或恢复。而如果诱发因素始终存在，纤维环缺乏良好血供而难以恢复，裂隙将在压力下继续增长，成为髓核脱出的病理解剖基础。2、外伤，长期不正确的姿势都会促进椎间盘的老化过程在长期从事伏案或电脑工作、汽车飞机驾驶的群体中，颈椎病的发病率明显较高。椎间盘退变在C3-C4以上较为少见，最常见于C5-C7阶段。单纯的不伴随脊髓和神经根压迫的椎间盘退变常表现为颈肩部的疼痛和颈椎的灵活受限。临床上称颈肩综合症。目前倾向于认为颈椎间盘退变是一种早期的、痛性的病理变化，应引起重视。3、颈椎病的自然史颈椎最早的退变是颈椎间盘的退变，主要表现为颈部的疼痛。但非并影像学上提示有颈椎不稳或退变的颈部疼痛都能诊断为颈椎病。单纯的颈部疼痛多数是因软组织扭伤或拉伤所致，此时合并颈椎的正常退变，并不能诊断颈椎病。亦称颈椎小关节紊乱，三落枕，可用手法调理治疗。神经根型，脊髓型颈椎病呈逐渐加重的趋势并发展较快。20％的患者症状不断发展而需要手术干预，其他约80％患者能够在较长时间内维持症状稳定，髓性症状者鲜有自行缓解。症状重的患者病情进展较症状轻者更快。随着年龄的增长，特别在60岁以上人群中，原本“静止”的症状可能出现突然进展。一旦出现异常意味着神经功能的严重损害。贾连顺等将CSM的起病及演变归纳为5种方式。第一种：起病时症状轻，休息后可缓解，长期稳定，无明显加重，但可有轻度波动。占总比例11％。第二种：起病时症状轻，经过一个稳定期后逐渐加重，每次发作有新症状出现。占总数43％。稳定期时间长短不一。第三种：起病症状轻，稳定期后突然加重，约占8％。第四种：起病时症状轻，逐渐加重，无自动缓解期，约占32％。第五种：起病突然，持续加重，非手术治疗无效，约占7％。步态异常是CSM最具特征性的起病症状。三、颈椎病的诊断和分型颈椎病根据临床症状特点及颈椎管内受累组织的不同，可分为颈型颈椎病、神经根型、脊髓型、椎动脉型、食管型和混合型。目前临床对前3型认识较肯定，各型临床表现差异很大，现分述如下：（一）颈型颈椎病发病机制颈椎退变后椎节的松动、失稳引起颈椎局部肌肉的防御性痉挛，并直接刺激分布于后纵韧带和两侧根袖处的窦椎神经末梢，产生颈部症状。发病时间多在晨起时或长时间低头工作或学习后，说明发病与椎间盘压力升高有关。临床特点青壮年多见。常见症状为肩颈部疼痛、酸胀及不适感。患者常诉颈部无力、软弱感，任何姿势都不舒服。约半数病人颈部活动受限或强迫体位。个别患者可有上肢短暂感觉异常。棘突或棘突间有轻度压痛。影像学可见颈椎生理曲度变直或消失，动力位约1／3患者有椎节松动或阶梯样变的表现。MRI可能有髓核早期变形表现，个别患者可出现髓核突变。诊断要点1、肩、颈、枕部疼痛，相应压痛点及颈椎曲度改变。2、平片显示颈椎曲度改变，动力位示轻度颈椎不稳。3、排除颈部扭伤、肩周炎等其他非椎间盘源性的颈部疼痛。可疑患者应行MRI检查，排除颈部肿瘤可能。鉴别诊断1、颈部扭伤俗称落枕，多为颈部肌肉痉挛所致。颈型颈椎病压痛点与神经根受累范围一致，多见于棘突及椎旁，程度较轻。落枕的压痛点则以肩胛内上方多见，压之常疼痛难忍，并可触及条索状肌束。椎间孔分离试验颈椎病患者症状缓解，落枕则疼痛加剧。痛点封闭治疗对颈型者无效，而对落枕者症状立即消失或显著缓解。2、肩关节周围炎好多于40岁以上人群。是肩关节周围软组织病变引起的肩关节疼痛和活动功能障碍，常可自愈。两者鉴别要点在于肩周炎者主要痛点在肩关节及周围，注意检查不难发现。颈型颈椎病患者颈部活动受限，肩周炎肩部活动受限。影像学检查可发现相应部位病变。（二）神经根型颈椎病在神经根型颈椎病中，男性患者占大多数。神经根以C6、C7比较容易受累，这往往是C5-C6、C6-C7椎肩盘突出所引起的。临床特点根性症状包括根性痛，肌力障碍和腱反射改变1、根性痛：根性痛最为常见，典型症状是与受累椎节相对应的脊神经分布区疼痛，常伴随相应分布区的其他感觉障碍，如麻木、感觉过敏、感觉减退等。2、颈部症状以椎节松动为主、椎间盘退变较轻者，颈部症状常较轻，甚至可特殊发现。髓核突出者，颈部症状常较轻，甚至可无特殊发现。髓核突出者，常有明显的颈部疼痛、椎旁肌肉压痛及颈部强直。棘突压痛、叩击痛较颈型明显，伴颈椎挤压试验阳性，急性期尤为明显。以钩椎关节退变增生为主者可无颈部症状体征。3、影像学改变X线片可见到椎节不稳、颈椎生理曲线改变、椎间隙塌陷、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等现象中的一种或几种。依据具体病理生理变化，MRI可能见到髓核突出或脱出、骨赘或韧带肥厚等相应改变，并可结合临床表现进一步明确受累阶段。CT对发现韧带钙化、骨化改变较好。诊断要点1、具有较典型根性症状，受累范围可以用一个或几个神经根受累解释。2、影像学检查有明确退变表现。3、临床症状，体征与影像学检查结果一致。4、除外颈椎其他病变（结核、肿瘤等），胸廓出口综合征，腕管综合征，尺神经、桡神经、正中神经损伤，网球肘，肱二头肌腱鞘炎等表现为上肢疼痛的疾病。（三）脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的患者较颈椎型和神经根型少，但占颈椎病手术患者的大多数。其症状发展隐匿，易误诊为其他疾病；且如前所述，髓性症状较难恢复，预后较差。因此，脊髓型椎病在颈椎病的各种类型中最受重视。此型多见于老年人，男多于女。临床特点脊髓型颈椎病症状广泛，易于其他疾病相混淆。常见的症状包括手部感觉异常、肌无力、步态困难等，并且出现手部精细运动损害。最初常表现为下肢无力或抬腿沉重感，这种早期症状除患者主诉外，任何检查也难于反映。症状逐渐加重有踏棉花感、跛行及步态的改变。脊髓型颈椎病早期症状包括手部的感觉异常，步态改变，以及手部精细运动功能的障碍。手的感觉障碍是常见的主诉，被患者描述为指尖麻木感、刺痛感和手套感、前两者通常局限于手指。神经根型颈椎病也可出现手指的疼痛感，但疼痛感分布遵循神经根皮节支配的模式。脊髓型颈椎病患者多主诉所有手指均发生感觉障碍，这种情况是脊髓受压的症状，而不是数根神经同时受压的根性放射痛症状，需注意与神经根型的鉴别。椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病提出很早，但临床上症状复杂，在其诊断上始终争议很大，至今仍无定论。其主要致病原因一是椎动脉直接受压；二是交感神经受刺激导致椎动脉收缩。临床表现为椎-基底动脉供血不足症状，如偏头痛、眩晕、猝倒等，以及颈椎病的一般症状。诊断时应首先排除内耳疾病、眼源性眩晕、颅内肿瘤、动脉硬化症等可能。（四）食管型颈椎病食管型颈椎病是一个十分特殊而较简单的类型。椎体前缘骨赘严重压迫食管即引起食管型颈椎病。主要表现为吞咽硬质食物时有困难感或进食软食或流质食物即有困难。临床上约80％的病例合并其他类型颈椎病，单纯食管型少见。X线片可显示椎体前缘骨赘。手术去除致压因素即有效。（五）混合型颈椎病兼具前述5种类型中两类或两类以上临床症状者，称为混合型颈椎病。此型预后较单一类型者差，在治疗上应注意分清主次、有重点的处理，避免为彻底解决临床症状而盲目扩大手术范围。四、颈椎病的物理康复治疗非手术治疗是颈椎病行之有效的治疗方法，可使患者病情减轻或明显好转，特别在疾病早期阶段患者甚至有可能自愈。颈椎病临床表现复杂、进展波动较大，临床医生应充分把握颈椎病的发展趋势，及时诊断，开始治疗。注意保守治疗的规范性，保证治疗的时间，如正规治疗半年无效，应考虑手术治疗。（一）颈椎的保健注意保护和合理使用颈椎，是避免颈椎退变的最好方法。许多现代的生活工作方式可造成颈椎的慢性劳损。有别于急性创伤，慢性劳损极易为人们忽略。而事实上，这是构成颈椎退变的重要原因，并对颈椎病的发生、发展、转归、预后都有着直接关系。1、纠正不良睡眠体位高枕卧位及不枕枕头都可以造成慢性损伤。选择高度合适、负荷生理曲度的枕头可以避免颈椎劳损。理想的枕头应该呈中间低、两边高的元宝型，枕头中间的凹陷可维持颈椎生理曲度，同时对头颈部起到相对的制动和固定作用，减少睡眠中的异常活动。2、纠正工作中的不良体位目前对“职业病”强调较多，人们对工作中的不良姿势也日益重视。颈椎病患者日常应注意：a)定期活动头颈部对某些需要头颈向一固定方向转动或较长时间固定于一个体位的职业，应注意工作中定时活动颈部。b)改善工作条件工作台、桌面和椅子的位置、高度等应使头颈胸保持正常生理曲线。对于长期伏案者，除注意调整桌椅位置和高度外，可在桌面上加用一个10°-30°的斜面工作台，效果较好。（二）牵引及制动疗法1、牵引为颈椎病治疗中最常用的方法之一，适应证广泛，约占颈椎病全部病例的30％以上适用牵引疗法。治疗原理牵引对头颈部有制动作用，避免了颈椎关节间的过度运动，同时有利于减轻局部创伤性炎症反应。牵引时调整头颈部在生理体位状态，可逐渐恢复颈椎正常序列，狭窄的椎间孔可同时被牵开，缓解椎间孔对神经根的压迫，还有利于突出髓核还纳、缓解椎动脉扭曲，但对骨关节已出现器质性改变的患者无效。轻重量的持续牵引，还可松弛颈部肌肉。2、牵引方法常见的牵引方法有Glisson带牵引、头颅牵引弓、充气式牵引颈托等。牵引重量多采用1-2kg,牵引时间可根据患者情况选择；反复短时间半体重牵引仅用于诊断明确的急性椎间盘突