儿科肾病综合征(第8版)

第十四章第四节肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）1、掌握肾病综合征的病理生理；2、掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的诊断标准；3、掌握肾病综合征的治疗；4、熟悉肾病综合征常见的并发症。目的要求概述病因与病理发病机制实验室检查治疗授课内容诊断与鉴别诊断病理生理预后临床表现并发症由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床特点：大量蛋白尿MassiveProteinuria低白蛋白血症Hypoproteinemia高脂血症Hyperlipemia明显水肿Edema必备条件学龄前儿童多见男:女=3.7：1概述summary病因etiology原发性primaryNS，PNS90%继发性secondaryNS先天性congenitalNS病因分类病因尚不明确单纯性肾病肾炎性肾病病理pathology微小病变型（MCD）76.4%局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）6.9%系膜增生性肾炎（MsPGN)7.5%膜性肾病(MN)膜增殖性肾炎(MPGN)发病机制pathogenesis电荷屏障受损—带阴电荷的白蛋白大量滤出——“高选择性蛋白尿”分子屏障受损—基底膜免疫损伤、通透性↑，血浆大、小分子量的蛋白滤出，——“低选择性蛋白尿”血浆蛋白从尿中丢失重要环节发病机制pathogenesis肾小球毛细血管壁结构或电化学改变内皮细胞基底膜上皮细胞分子屏障电荷屏障--------------------------------------------------------------发病机制pathogenesis发病机制pathogenesis微小病变—最常见微小病变（MCD）与细胞免疫失调有关，表现为患儿T细胞总数与辅助T细胞降低，抑制T细胞升高。发病机制pathogenesisnon-MCD（非微小病变型）肾小球内可见免疫球蛋白和/或补体的沉积。局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用NS外周血淋巴细胞培养上清液大量蛋白尿NS病理改变T淋巴细胞异常参与本病的发病发病机制pathogenesis发病机制pathogenesis遗传基础激素敏感——HLA-DR7（38%）频复发——HLA-DR9家族性表现——同胞患病现象黑人重，对激素反应差—人种、环境一、大量蛋白尿MassiveProteinuria血浆白蛋白+微量元素相关蛋白、激素结合蛋白病理生理pathophysiology高选择性蛋白尿低选择性蛋白尿二、低白蛋白血症Hypoproteinemia从尿中大量丢失从肾小球滤出后被肾小管吸收分解肝脏合成蛋白的代偿能力不足胃肠道也有少量的丢失病理生理pathophysiology血浆蛋白三、高脂血症Hyperlipemia低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成↑脂蛋白（分子量大，不易滤出）血清胆固醇↑，甘油三酯↑，低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白↑→血小板聚集→动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化病理生理pathophysiology四、水肿Edema血浆胶体渗透压↓低白蛋白血症ALB＜25g/LALB＜15g/L胸水、腹水血容量↓ADH和RAS分泌↑心钠素↓钠水潴留交感神经兴奋性↑近曲小管钠回吸收↑其他原因病理生理pathophysiology水肿五、其他体液免疫功能降低IgG↓及补体系统B、D因子↓T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG的合成转换高凝状态抗凝血酶因子Ⅲ↓Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子及纤维蛋白原↑病理生理pathophysiology五、其他钙钙结合蛋白↓→血清钙↓25（OH）D3结合蛋白丢失→游离钙↓结合蛋白甲状腺结合蛋白↓→T3/T4↓转铁蛋白↓→IDA病理生理pathophysiology大量蛋白尿低白蛋白血症致病因素肾小球滤过膜通透性增加脂代谢紊乱高脂血症血浆胶体渗透压↓血容量↓蛋白质分解代谢↑水分转入间质水肿钠水潴留ADH↑醛固酮↑心钠素↓近曲小管吸收钠↑NS病理生理临床表现clinicalmanifestation1.水肿-突出表现眼睑全身，重者胸水、腹水，凹陷性2.尿量少、颜色深、泡沫多；15%短暂镜下血尿3.血压正常4.肾功30%血容量，短暂的肌酐清除率5.生长发育落后病程长、反复发作、长期用激素水肿下行性凹陷性严重者可有体腔积液并发症complication一、感染Infections二、电解质紊乱和低血容量ElectrolytedisturbancesandLowvolume三、血栓形成Thrombosis四、急性肾衰竭Acuterenalfailure五、肾小管功能障碍Nephrictubuledysfunction并发症complication一、感染最常见死亡的主要原因常见呼吸道感染、皮肤、泌尿道、原发性腹膜炎最多见—上呼吸道感染（50%）病毒细菌感染肺炎链球菌、结核分枝杆菌院内感染呼吸道感染、泌尿道感染条件致病菌长期忌盐大量使用利尿剂呕吐、腹泻、感染等低钠血症白蛋白↓→胶体渗透压↓、水肿→低血容量休克低钾血症低钙血症二、电解质紊乱和低血容量并发症complication并发症complication肝脏合成各种凝血酶↑，尿中丢失抗凝血酶Ⅲ高脂血症，血液粘稠，血流缓慢，血小板聚集↑感染致内皮损伤，激活内源性凝血系统大量激素、利尿剂使用，血液浓缩三、高凝状态所致血栓、栓塞合并症肾静脉血栓：常见，腰痛、血尿、肾功异常原因并发症complication四、急性肾衰竭5%MCD并发急性肾衰竭五、肾小管功能障碍主要是近曲小管肾性糖尿、氨基酸尿、Fanconi综合征实验室检查laboratoryexamination一、尿液蛋白尿定性：+++；定量：24h＞50mg/Kg尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）＞3.0（0.2）15%可有短暂的镜下血尿可见透明管型、颗粒管型实验室检查laboratoryexamination二、血液血浆总蛋白↓，白蛋白↓(30g/L),A/G倒置蛋白电泳：A↓、γ↓、α2↑、β↑胆固醇↑（＞5.7mmol/L）LDL↑,VLDL↑三、补体、肾功肾炎性肾病：补体下降，不同程度肾功能↓四、感染依据的检查链球菌、乙肝病毒实验室检查laboratoryexamination五、系统性疾病的血清学检查抗核抗体、抗-dsDNA抗体、Smith抗体六、高凝状态和血栓形成的检查高凝状态、血小板增多、血小板聚集率增加、血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增高彩色多普勒超声、数字减影血管造影（DSA）七、肾活检对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病者诊断diagnosis临床诊断临床分型病理诊断病因诊断是否为肾病单纯性？肾炎性？原发性？继发性？肾活检诊断diagnosis具备4大症状大量蛋白尿：+++～++++；≥50mg/kg.d低白蛋白血症:A30g/L高胆固醇血症：CHO5.72mmol/L不同程度的水肿必备条件诊断diagnosis血尿RBC≥10个/HPF，2周3次离心尿检肾小球源性持续或反复高血压学龄儿≥130/90mmHg学龄前≥120/80mmHg（除外激素）肾功能不全（除外血容量不足）持续或反复低补体血症肾炎性肾病SimpletypeNephritictype年龄2～7岁7岁以上病理MCDNon-MCD血尿无/短暂镜下有高血压无有补体正常降低肾功正常异常，氮质血症水肿凹陷性，重轻蛋白尿选择性非选择性蛋白电泳α2↑γ↓α2↑γ正常/↓激素治疗敏感不敏感预后良好差诊断diagnosis大量蛋白尿：＜3岁难准确保留24小时尿量随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0低白蛋白血症：血浆白蛋白＜25g/L2009年版《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》鉴别诊断differentialdiagnosis非典型的ASPGN继发性肾病紫癜性肾炎狼疮性肾炎HBV相关性肾炎药物性肾炎治疗therapy一、一般治疗二、糖皮质激素治疗三、免疫抑制剂治疗四、抗凝及纤溶疗法五、免疫调节剂六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）七、降脂治疗八、中医药治疗therapy1.休息严重水肿及高血压者适当限制活动不宜长期卧床—栓塞2.饮食水肿高血压—低盐(2g/d),适当限水症状消失恢复正常饮食，勿长期忌盐低脂肪、高维生素、优质蛋白饮食蛋白质1.5-2g/kg.d，避免高蛋白维生素D（400U/d）和钙剂一、一般治疗治疗therapy3.防治感染注意卫生，皮肤清洁；不主张预防性应用抗生素；预防接种推迟至肾病完全缓解且停用激素6个月后。治疗therapy4.利尿水肿重或伴高血压氢氯噻嗪1～2mg/Kg.d，分次口服螺内酯1～3mg/Kg.d，分次口服无效者—呋塞米1～2mg/Kg.次，每4～6h口服或注射顽固水肿+血容量偏低—白蛋白、血浆扩容呋塞米1～2mg/Kg静脉输入避免电解质紊乱、低血容量或加重高凝状态治疗前治疗后5、对家属的教育治疗therapy治疗therapy二、肾上腺皮质激素4W≤t≤8W4W渐减量泼尼松2mg/kg.d≤60mg/d分次口服每2-4周减2.5-5mg隔日2mg/kg晨起顿服中长程疗法：6-9个月治疗therapy1.初治病例“起始足量、减量慢、维持长”4W4W泼尼松2mg/kg.d≤60mg/d分次口服1.5mg/kg隔日晨起顿服疗程：8周治疗therapy2.短程疗法（易复发、少用）治疗therapy激素疗效判断激素敏感：足量激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退激素耐药：足量激素治疗8周内尿蛋白仍阳性激素依赖:对激素敏感，但减量或停药1月内复发者，重复2次以上复发（包括反复）：尿蛋白由阴转阳＞2周频复发：肾病病程中半年内复发≥2次或1年内复发≥3次治疗therapy肾病转归判定临床治愈：完全缓解，停止治疗＞3年无复发完全缓解：血生化及尿检查完全正常部分缓解:尿蛋白阳性（+++）未缓解：尿蛋白阳性≥（+++）诱导缓解阶段：泼尼松2mg/kg.d或60mg/㎡.d(≤80mg/d)分次口服，尿蛋白转阴后每晨顿服，共6周巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40mg/㎡(≤60mg/d)共6周，然后逐渐减量2009年版《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》治疗therapy初发肾病激素治疗阶段激素疗效判断激素敏感：泼尼松2mg/kg.d≤4周，注意干扰激素疗效的因素激素依赖：连续2次减量或停药2周内复发者治疗therapy3.复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗（1）调整剂量疗程（复发）：①改恢复——初始/上一有效剂量②隔日疗法——为每日疗法③减量速度放慢，延长疗程——拖尾巴疗法维持缓解的最小有效激素量0.5-0.25mg/Kg隔日口服，连用9-18个月治疗therapy+（2）更换制剂（3）甲基泼尼松龙冲击治疗（慎用、肾脏病理）甲泼尼龙15-30mg/Kg.d(≤1g)5%-10%葡萄糖每日或隔日1次，3次1疗程必要时1周后重复1疗程代谢紊乱消化性溃疡精神欣快感、兴奋、失眠、精神病、癫痫样发作白内障无菌性股骨头坏死高凝状态生长停滞易发生感染或诱发结核灶的活动急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合症激素治疗的副作用①脂肪：柯兴貌②蛋白质：肌肉萎缩无力，伤口愈合不良，蛋白质营养不良③糖：高血糖，糖尿④钠：水钠潴留、高血压⑤钾：尿中失钾⑥钙：高钙尿，骨质疏松激素治疗的副作用青光眼白内障治疗therapy三、免疫抑制剂1.环磷酰胺（CTX）口服：2-2.5mg/kg.d，分3次口服，8-12周（≤200mg/kg）冲击：10-12mg/kg.d，加入5%GNS100-200ml，连续2天为1疗程，每2周重复1疗程（≤200mg/kg）副作用：胃肠反应、白细胞减少、肝损、秃发出血性膀胱炎（水化）性腺损害（远期）小剂量、短疗程、间断用药、避免青春期前和青春期用药治疗therapy2.其他免疫抑制剂环孢素A3-5mg/Kg.d，分次口服；6个月后减量监测血药浓度（1-2周后）副作用：高血压、多毛、龈增生、高血钾、低血镁、肾功能损伤（长期用药、肾小管间