脓毒症患者的液体复苏

脓毒症患者液体复苏若干问题2014脓毒症指南解读上海交通大学医学院附属新华医院王树云EICU病例男性66岁退休工人主诉：腹泻２天,无尿7小时。既往史：高血压3级极高危脑梗（右侧肌力下降，言语含糊后遗症）现病史11月4日上午（入院前两天），进食隔夜炒饭后出现反复腹痛，腹泻，水样泻，约30次，同时伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。11月5日2AM急诊二楼口服抗感染及补液治疗。11月5日3PM急诊二楼复诊，多项指标异常，补液后发现有花斑，考虑严重脓毒症,10pm转抢救室。11月5日10-12pm抢救室患者高热，无尿。11月6日临晨收EICU急诊11/52am急诊11/54pm抢救室11/511pmEICU11/64am白细胞计数5.783.012.693.31crp731788234PCT42.24100LAC2.36.3BUN14.714.616.816.4Cr145.4138.4219.1301.9尿量ml不详1次量不详无尿无尿静脉补液ml500150010001500CVPO6化验室检查和容量指标入院查体查体：体温39.1℃脉搏130次/分呼吸38次/分血压158/78mmHg神清，气促，双肺未及干湿性罗音，腹部膨隆，肠鸣音8次/分，四肢花斑行胃肠减压及CRRT置管，于2am开始上机CRRTCVVHDF模式(双连法）11月6日凌晨EICU时间患者情况补液，尿量和处理2：00am神清，脉搏140次/分呼吸40次/分血压127/81mmHgSPO2100%血必净补液，150ml/小时。无尿2：20am神清，脉搏139次/分呼吸40次/分血压107/47mmHgSPO2100%万汶500ml扩容，2ooml/小时，开始CRRT治疗，无尿。3：00am神清脉搏138次/分呼吸41次/分血压91/54mmHgSPO2100%CVP6厘米水柱，万汶500ml扩容，25oml/小时，无尿。4：00am患者出现血压下降，神志欠清，78/50mmHg，生理盐水，300ml/h，予多巴胺升压，600mg静推，3ml/h，无尿。4：30am4：30am心率下降，呼吸停止CPR,5:30am死亡。死亡原因？经验教训？如何做的更好？讨论与思考一、重视不足严重脓毒症在非冠心病ICU死亡率最高严重脓毒症的死亡率等同于AMI9.3%脓毒症死亡率20%-30%，严重脓毒症30%-40%，发生ARF50%-80%，MODS90%起病24小时内的病情变化与预后相关性最为密切，早期目标治疗可使死亡率下降10%-20%脓毒性休克的早期识别34％的严重脓毒症、24％的感染性休克患者在急诊室期间并不满足SIRS标准病史询问：重要线索察言观色：精气神，时刻堤防生命体征：如有异常，警报响起体格检查：体温、毛细血管充盈时间实验室检查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培养等等，全面+反复影像检查：寻找感染灶随访患者加强宣教：体温、状态、尤其尿量机会一再错过首诊毫无戒备（如果测了体温查了PCT）复诊发现PCT明显升高后（如果行EGDT）发现皮肤花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EGDT最后没有了如果，我们只能期待下一次教训深刻首诊凌晨2点有高血压脑梗史可能由于发热脑梗影响表达对于首次实验室检查结果未予重视血常规+CRP+PCT组成铁三角短时间内主动复诊高危患者PCT=TNT脓毒症的巴塞罗那宣言2002年拯救sepsis的全球性行动2002年10月ACCPSCCM等11个国际组织近20年的研究成果和治疗指南5年内降低病死率25%脓毒症相关概念SIRS脓毒症（Sepsis）：感染+全身炎症反应综合严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症+组织灌注不足或器官功能障碍脓毒性休克（Septicshock）：脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压多器官功能障碍综合征（MODS）：（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)全身炎症反应综合征（SIRS)机体对致炎刺激后产生的一系列全身性地由炎症介质参与的炎症反应、其实质是：机体在受到损伤时的一个反应过程诊断标准体温＞38℃or＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%具有以上二项以上即可诊断为SIRS脓毒症（Sepsis）由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现感染+炎症反应+器官损害2001年华盛顿会议（ACCP/SCCM）脓毒症的诊断1.一般参数2.炎症反应参数3.器官功能障碍参数4.血流动力学参数5.组织灌注参数严重脓毒症（SevereSepsis）脓毒症+急性器官功能不全脓毒性休克急性肾损伤（AKI)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)脓毒症脑病急性肝衰竭出凝血紊乱脓毒性休克（Septicshock）组织低灌注:表现为经过最初的液体复苏后持续低血压血乳酸浓度≥4mmol/L严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏Who识别严重脓毒症和脓毒症休克What用什么来复苏Where哪儿End复苏目标拯救脓毒症患者行动：国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南：2012识别严重脓毒症和脓毒症休克Whom---那些患者需要液体复苏？When---什么时候开始？How---如何进行？What---用什么复苏？Whom—谁需要液体复苏？严重脓毒症/脓毒症休克早期识别这些患者非常重要！When---什么时候开始？一旦确定存在组织灌注不足就应该实施复苏，而非延迟到入ICU后。组织灌注不足（2012指南定义）：乳酸≥4mmol/L早期液体冲击治疗后持续低血压How?流程化-量化复苏策略（protocolized,quantitative)EGDT（早期目标导向治疗）*NEnglJMed2001;345:1368–1377EGDT中心静脉压：8-12mmHg平均动脉压=65mmHg尿量=0.5mL/kg/h中心静脉（较高的腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度=70％Howmuch,howfast?至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min）复苏目标（6小时）：MAP≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/hCVP≥8-12mmHg,ScvO2≥70%乳酸恢复正常Howmuch,howfast?*NEnglJMed2001;345:1368–1377液体复苏观念误区该病人已经补了2000/3000ml了，差不多了，再补液也没用了CVP到12mmHg了，容量补足了，不需要补了呼吸频率快了，可能有心衰了，不能补了补了这么多还没有小便，推支速尿吧监测下指导补液---判断容量反应性补液试验2-5法则直腿抬高Flo-track（桡动脉置管心排量监测）PiCCO（脉波指示连续心排量监测）Swan-Ganz（肺动脉漂浮导管）超声What---用什么1.推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏(1B)。2.避免使用羟乙基淀粉(HES)对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏(1B)3.我们建议，当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白(2C)。脓毒症休克液体复苏再认识早第一时间第一治疗脓毒症休克液体复苏再认识足评判指标：BP,CVP,S(c)vO2EVLW、CI、SVV乳酸脓毒症休克液体复苏再认识补胶体白蛋白血浆脓毒症休克液体复苏再认识抗炎治疗乌司他丁连续性血液净化脓毒症休克液体复苏再认识CRRT的作用抗炎容量管理胶体作用2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南中华医学会重症医学分会初始复苏1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6小时内，以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：a）中心静脉压（CVP）8-12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL•kg•hd）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或者混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥70%或65%。（1B）初始复苏血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标2.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标（1D）液体与液体反应性我们对4项RCT研究进行Meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，因此推荐对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。3.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体（1B）复苏液体我们对6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的复苏液体4.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏（2B）复苏液体我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT研究进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。5.严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B）复苏液体研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生6.液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）复苏液体对无自主呼吸和心律失常、潮气量≥8ml/kg的机械通气患者，可选用PPV和SVV作为脓毒症患者补液反应性的判断指标。然而由于临床个体差异及单一指标的局限性，可应用一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗7.对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏变异（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）复苏液体PLR是一种功能性血流动力学监测方法，指通过监测PLR前后心输出量或其替代指标（如主动脉血流峰值、心排血量等）的变化来预测机体的容量反应性。PLR后SV或CO增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。8.无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）[e-mail]