产程中入量管理的专家共识

Page1产程中入量管理的专家共识Page2前言为降低无医疗指征剖宫产，中国妇幼保健协会促进自然分娩专业委员会对核心的助产事宜技术进行了研究和推广，世界卫生组织明确指出分娩过程中及时补充能量和液体，是降低剖宫产的技术措施之一，但建议不要常规静脉补液，因此在分娩过程中应该如何补充能量和液体？补什么？补多少？是大家十分关心的问题，但是国内没有这方面的研究，为此专业委员会组织专家查阅了国内外文献，并根据各自的临床实践达成以下的“加强产程中入量管理”的共识。Page3分娩与产程产程中入量管理的发展产程中入量文献回顾产程中入量的管理建议Page4分娩与产程产程的定义：从规律宫缩到胎儿、胎盘娩出的过程。威廉姆斯第20版产科学指出：再此期间，消耗过多能量，因此英语以Labor描述这个过程，且分娩的子宫肌层手术是疼痛性的，故以“阵痛”一词描述分娩。威廉姆斯第23版产科学指出：根据1993年新牛津英语词典Labor有多重含义：toil,trouble,suffering,bodilyexertion，特别是在疼痛时服务人员应给予帮助，给予镇痛。产程的属性-Gould母亲艰苦的体力劳动和母亲（寻求舒适与产程进展）与胎儿（通过产道）的共同运动。运动和重体力脑动的观点对于助产学正常产程的理解至关重要……分娩是体力抚触与经受疼痛甚至痛苦的过程，需要不断保持能量与精神情感支持。Page5产程中禁食的起源-麻醉20世纪20年代，分娩是威胁孕妇生命的主要因素，发达国家倡导住院分娩，30年代在爱国教育的妇女中使用吗啡和莨菪碱麻醉，以减轻分娩疼痛，阴道分娩的孕妇中全麻非常普遍，而且不用麻醉师监护。1996你那Mendelson对44016名孕妇资料进行汇总分析，66人误吸，其中40人误吸液体，5人误吸的食物，尽管只有2名孕妇死亡，Mendelson还是建议在美国实施产程中禁食管理政策。随着麻醉技术提高，因插管困难造成的孕产妇死亡非常少见，剖宫产很少使用全麻。人们对产程中禁食的规定提出了质疑。Page6产程中禁食的缺点不能有效提供能量保证产程正常造成孕妇紧张PennySimpkin采用分娩事件压力调查问卷，调查159名产后10天到2个月的产妇，27%的产妇对禁食的反应是中度到高度紧张，57%产妇对于限制饮水的反应也是中度到重度紧张。ArmstrongandJohnston(2000)调查149名产后36小时的苏格兰产妇，30%的人表示在产程中喜欢进食。Page7产程中进食数十年来争论焦点如果需要全麻，误吸的风险有多大？产程中的能量需求是多少？孕妇和新生儿是否存在酮症过多进补低张是否引起低钠血症。禁食后静脉输液造成孕妇不适、紧张、活动受限。口服补液引起呕吐，对产程进展和胎儿是否有影响？Page8进食种类、数量的思考如何获得能量对产程的新认知1990年来有16篇相关文献其中3篇讨论了关于进食水和酮体干预的问题产程中入量管理的提出分娩过程中有关饮食的指南是空白，但是有趋势表明分娩中没有必要限制饮食出现相关趋势出现相关文献发现产程中消耗大量能量Page9关于产程中进食的相关规定WHO推荐：在没有高危因素情况下，在产程中不应该干扰孕妇吃喝，助产机构的医务人员应加强团队合作，制定方案鼓励低风险孕妇产程中进食。产程中母亲和胎儿需要大量能量，在分娩过程中孕妇根据自己意愿进食（1997），加拿大妇产科协会建议：活跃期孕妇可以进食流食或半流食（1998）。在美国助产协会（2008）建议：根据各地助产机构的指南低风险孕妇根据自身条件进食，要求助产士参与研究，观察产程中进食的安全性和并发症。2013年theCochrane协助组出版了根据不同助产机构临床实践的结论：没有并发症的低危孕妇在产程中不应该限制进食。Page10目前国能产程中入量管理状况我国没有经历产程中禁食阶段，在国际共识认为产程中不应限制进食水的前提下，近年来随着剖宫产率的大幅增高，有些地区存在准备急诊剖宫产而限制产程中进食水的情况。产程观察，护理没有入出量的记录，没有针对入量是否充足的查体，医护人员没有相关知识点。国内尚未发现有文献报道产程中如何进食或如何进行静脉补充能量。与国外相比在产程中入量管理方面更是空白。促进自然分娩，保证产妇产程中有充足的能量，补充是减少产程延长，减少滞产，减少催产素使用的重要保障。进行研究讨论十分必要。Page11产程中的能量需求是多少1992一家陆军医疗中心报道：产程中代谢需求相当于持续中等有氧运动的代谢，据此ACNM认为，美国运动医学院推荐运动过程中补充碳水化合物可以延缓疲劳。运动医学研究证实，无论是在高强度、中等强度或是间断运动中，摄入碳水化合物不仅可以增强运动效能，还可以延缓疲劳，美国体育大学建议运动员运动一小时，就要补充碳水化合物饮料Page12产程中口服固体糖水化合物的观点1产程中口服固体糖水化合物随机对照双盲研究指出：根据运动学的经验，推断碳水化合物对分娩的孕妇有好处，然而研究结论恰恰相反，研究显示在分娩过程中根据孕妇意愿进补碳水化合物引起剖宫产率升高，进食后由于血流重新分配集中到消化道，造成子宫肌血流下降，能量供应不足影响到子宫肌收缩。碳水化合物在产程中对母儿的影响值得进一步更多的研究证实。Page13产程中口服固体糖水化合物的观点2澳大利亚悉尼四家分娩机构，产程中自愿进食和仅限于流食217名低风险孕妇分为四组，82名孕妇在第一产程潜伏期自愿进食；10名孕妇在活跃期进食；31名孕妇从潜伏期开始直至分娩自愿进食。94名孕妇从潜伏期开始直至分娩仅进流食。结果：产程中潜伏期进食组比进流食组产程时间平均延长2.16小时，全产程进食总产程平均延长3.5小时，但呕吐发生率、产程中医干预（助产）和分娩结局两组没有差异。结论：本研究对认为进食可以加快产程进展这一观点提出挑战，但是孕妇不应该惧怕呕吐或使产程延长而拒绝进食，在分娩产程中还是根据自己意愿适量进食Page14产程中饮用等张运动饮料Kublietal。2002年对60名伦敦孕妇进行前瞻随机研究，实验组是在第一产程末喝等张运动饮料，对照组喝水，发现对照组出现酮体，血糖下降，两组胃内容量相似，母儿分娩结局无差异。结论：产程中喝等张运动饮料减少酮体发生，没有副作用。Page15产程中饮用等张运动饮料60名孕妇宫口开大5cm之前随机给等张运动饮料和水，在临产早期和一产程末期检测血浆中β-羟丁酸、未酯化脂肪酸和葡萄糖含量，产后45分钟内超声检测胃内液体残余量，对出入量进行记录在第一产程末，饮水组血浆中β-羟丁酸、未酯化脂肪酸明显增加（酮症），而葡萄糖含量下降，分娩后测两组胃内容物无明显变化，呕吐发病率和呕吐量无明显差异，产妇和新生儿围产结局无差异。运动饮料减少了尿中酮症，不增加胃负担，分娩时吃固体食物有可能对孕妇造成危险，等张运动饮料增加营养素供应，不增加胃肠负担，可以在活跃期饮用。Page16产程中静脉毕冲能量的观点-输入葡萄糖-1随机前瞻性研究289名初产妇，观察到的结论是，无论葡萄糖浓度多大，在活跃期都有缩短产程的作用，同时缩短第二产程总产程，5%葡萄糖组比对照组（盐水组）阴道分娩总产程缩短115分钟。缩短产程的原因可以用运动生理的理论解释，子宫主要包含平滑肌，在产程中持续收缩和舒张，与骨骼肌运动模型相似，在持续运动中给予葡萄糖和生理盐水灌注，比单纯给盐水更有效增加肌肉的性能。Page17产程中输入5%葡萄糖+生理盐水2初产足月单台产妇，活跃期随机分两组，实验组以175ml/hn速度交换静点生理盐水和5%葡萄糖，对照组输入生理盐水结果：250名产妇参与研究，交替输入5%葡萄糖和生理盐水的试验组总产程明显缩短，滞产率下降；剖宫产率无明显差异，新生儿脐血PH高于对照组，没有酸中毒。结论：活跃期静点葡萄糖和生理盐水比单纯生理盐水缩短产程，催产素应用率低，而且实验组新生儿血PH高于对照组。因此选择静脉补液以175ml/h补液速度交替输5%葡萄糖和生理盐水比单纯输入生理盐水好。Page18产程中静脉补充能量的观点-输入葡萄糖-3理论上讲无论是口服还是静脉输入葡萄糖，都会引起母儿乳酸盐浓度，进而影响母儿的酸碱平衡，已经证实，1小时输入100g葡萄糖可引起胎儿酸中毒，9-30g/h葡萄糖静点不会引起代谢性酸中毒和新生儿低血糖。WHO促进自然分娩教材指出：25/h葡萄糖静点可造成高胰岛素血症，导致低血糖。Page19产程中静脉输液量比较随机双盲的方法研究了300名足月产妇，153名产妇每小时静输液125ml林格氏液，147名产妇每小时输250ml林格氏液。结论：每小时输入250ml液体的产妇中，产程的时间显短，催产素使用率明显减少，剖宫产率明显降低。产程中，通常按每小时125ml液体速度（24小时3000ml）静点林格氏（不包括水），但这是生理需要量，很多产妇产程中按照这个方案会出现临床脱水。Page20产时、产后低钠血症1诊断：血钠≤130mmol为低钠血症：水中毒原因：产程中对于符合的耐受力减少，中等量的液体量就能引起低钠血症。葡萄糖+催产素静脉点滴可以引起低钠血症。防御：产程中加强入量管理，不鼓励过度进食、进水。口服入量要记录，不鼓励静脉输液，过量补液。建议改变产科实践，葡萄糖+催产素静脉点滴可以引起低钠血症，主张用生理盐水+催产素静点。危害：可以危及母亲生命，影响子宫收缩；母亲低钠血症对胎儿的影响，增加胎儿呼吸窘迫和高胆红素血症的风险。Page21产时、产后低钠血症261名孕妇产程中摄入≥2500ml的液体，2/3是口服（1667ml），血清钠下降，多因素分析表明低钠血症和液体入量相关，和催产素应用及硬膜外麻醉无关，低钠血症造成第二产程延长，器械助产以及引产失败后紧急剖宫产增加。Page22产程中酮症的干预12012年考克兰卷书馆发表“产程中酮体的干预”的综述。比较全面论述了产程中出现酮体的原因，干预方法及利弊，不干预的观点。在产程中酮症很普遍，归咎于增加的身体压力及经口摄入液体减少，产程中酮症对母亲及胎儿的影响不是很明确，是否在产程中为了母亲和胎儿的健康要求干预酮症（比如静脉输液或增加经口的液体入量）都不确定，这种不确定导致了不同的观点以及在产程中对孕妇的照顾的不同实践。Page23产程中酮症的干预2所有的发表的和未发表的随机试验，为了治疗产程中酮症，采用；1.增加经口入量2.静脉输液3.两者联合使用。但是静脉输液疗法可能会有不良作用，影响母体胰岛素和葡萄糖水平，引起新生儿低血糖、乳酸水平增加或者低钠。还有报道头疼、恶心。母体液体过剩、产程缓慢。使用高涨液体（10%和50%谈，Hartmann‘ssolution）与单独使用生理盐水相比，可造成产妇及胎儿短期的生化检查异常。Page24产程中酮症的干预3研究报道使用这些溶液增加了乳酸中度及母体高血糖的发病率。静脉输液的效果在对于临床在用药结局比如胎儿窘迫以及新生儿低血糖并没有有效的信息评估。检测酮症及治疗产程中酮症的临床重要性还不是很明确。在正常情况下，尿酮体被认为是增加能量需求的正常生理反应，提示有必要增加热量摄入。Page25产程中产妇脱水、饥饿对凝血功能的影响60例头位足月自然临产孕妇，在临床入院及分娩后留取血、尿标本进行统计分析，记录分娩过程中入量（包括口服静脉补液）。结果：尿比重、肌酐浓度，血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、抗凝血酶复合物、纤溶酶抑制物、D-二聚体明显增加，临床前84%的尿标本没有酮体，分娩后74%的尿标本出现酮体，其变化与入量不足有关。结论：临产妇女经历尿液浓缩、血液浓缩、高凝血栓系统亢进，充足的液体入量可以改善这些不利因素。Page26产程中入量制定产程中检测入量的制度：可借鉴WHO1996年，2003年自然分娩指南中产程中营养和应对入院时出现产科问题的内容。出现以下两种或多种症状--口渴口服补液--眼窝凹陷脱水如果不能口服--口唇发干3小时静脉输液3000ml落实WHO的倡议：对于低风险产妇提倡产程中自由进食水。产房护理应有出入量记录，包括口服入量。产程中经量