呼吸困难的鉴别诊断与处理思路

呼吸困难的诊断与处理呼吸内科什么是呼吸困难？患者主观感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸活动用力；重者有鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度和节律的异常。呼吸困难的病因有哪些？呼吸运动和功能的完成需要呼吸道、肺、循环、淋巴及神经系统的共同参与。引起呼吸困难的原因：肺源性、心源性、血源性、中枢性、精神性。其中以肺源性和心源性为主。病因呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神经-肌肉疾病；膈肌运动障碍。心血管系统疾病:心衰;心包填塞;原发性肺动脉高压和肺栓塞。病因中毒:各种原因引起的中毒如酸中毒;急性感染与传染病;药物和化学物质中毒神经精神性疾病：器质性颅脑疾病；精神或心理疾病；血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍。特点：吸气性呼吸困难：吸气显著费力，甚可见“三凹征”。常见于喉、气管或中央气道的阻塞。呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音。常见于肺组织弹性减弱或周围气道痉挛、阻塞。如慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。如重症肺炎、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。心源性呼吸困难可因左心衰竭或右心衰竭左心衰呼吸困难的特点有引起左心衰竭的基础病因呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现“心源性哮喘”。两肺底部或全肺出现湿啰音右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。中毒性呼吸困难特点代谢性酸中毒：深大呼吸化学毒物中毒：CO中毒和亚硝酸盐、苯胺类中毒、氰化物中毒（机体缺氧）中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。神经精神性呼吸困难的特点重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气。血源性呼吸困难血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；表现为呼吸浅，心率快疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症诊断注意事项询问病史的注意点：呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。既往病史情况；有无外伤或中毒等。呼吸的频率、节律及幅度。是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征”，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水肿等。还需注意呼气有否异味。体格检查要点：呼吸困难病人体征及临床意义紫绀（低氧血症）颈静脉扩张（右房压升高）三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、双肺湿罗音（气道渗出）心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（心室功能不全）肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）呼吸衰竭？哮喘发作？气胸？肺栓塞？窒息？急性心衰？鉴别诊断呼吸困难的诊断性检查常规检查：血常规、急诊生化、血气分析针对性检查：心酶、肌钙、BNP、心电图专科检查：D2聚体、凝血3项、胸片、肺部CT、下肢深静脉彩超、心脏彩超其他：头颅CT、腹部CT临床处理（监测-前提）哮喘发作：检验、氧疗、药物、辅助通气？呼吸衰竭：检验、通畅气道、合理氧疗、辅助通气、药物？气胸：胸片、氧疗、闭式引流？肺栓塞：检查、氧疗、制动、抗凝、溶栓？窒息：通畅气道、氧疗、气管镜、呼吸机（有创？）急性心衰：检验、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、强心小结：高度重视、加强监测保持气道通畅、吸氧有重点地询问病史和体查有针对性的实验室检查对症处理对因治疗