呼吸急症诊断与处理

2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei1呼吸内科急症的诊断和处理第三军医大学西南医院呼吸科熊玮2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei2主要内容•重症哮喘•大咯血•张力性气胸•急性呼吸窘迫综合征2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei3重症哮喘2020/2/2西南医院4哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。其主要特征为气道变应性炎症（allergicairwayinflammation,AAI）和气道高反应性(airwayhyper-reactivity,AHR)。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei5病因——哮喘是一种多基因疾病，主要受遗传和环境因素的双重影响：•遗传因素：40％有家族遗传倾向。•环境因素：特异性或非特异性的吸入物:花粉、动物毛屑、氨气感染因素：药物因素：食物因素：鱼、虾、蟹等；其他：运动、气候变化等因素。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei6环境因素遗传易感个体变态反应，炎症细胞、细胞因子、炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子发病机制2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei7哮喘名人录美国跳水名将洛加尼斯美国田径全能乔伊纳•美国总统——约翰.肯尼迪•萨克斯手——KennyG•香港艺人——柯受良2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei8重症哮喘哮喘严重发作持续24h，经过一般支气管解痉药物治疗后不能缓解者，称为重症哮喘（旧称哮喘持续状态）。其诱因多为感染未控制，过敏源未消除，出汗、利尿而失水严重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小支气管，缺氧，酸中毒，对常用平喘药物耐药，肾上腺皮质功能不全或并发自发性气胸，纵隔气肿，心肺功能不全等。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei9临床表现患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、呼气长而费力、端坐张口呼吸、明显紫绀、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、脱水、四肢厥冷、脉搏快，严重者两肺哮鸣音消失（“寂静胸”），出现呼吸、循环功能衰竭、意识改变，必须紧急抢救。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei102020/2/2Xinanyiyuanxiongwei11有以下特征提示患者病情危重:1、意识障碍2、明显脱水，或血压明显下降；3、严重吸气性凹陷，哮鸣音和呼吸音减弱或消失；4、吸入40％氧气后仍有发绀，或血气分析：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞45mmHg，pH＜7.30；5、FEV1小于0.5L，或肺活量少于1L；6、并发气胸或纵隔气肿2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei12救治与护理（一）救治原则1、氧疗哮喘严重发作必须迅速吸氧，常用鼻塞法，CO2正常者，吸氧浓度不受限制，有CO2潴留者氧流量以每分钟1-2L为宜。吸氧时最好加温湿化，湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目的。吸氧要坚持持续给氧，有CO2潴留者，间断吸氧可加重低氧血症，使氧气疗法事与愿违。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei132、应用解痉药物1）β受体激动剂：首选缓解症状药物可兴奋β受体，激活腺苷活化酶，提高肥大细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，解除支气管痉挛。如麻黄素、肾上腺素、异丙基肾上腺素、舒喘灵和氨喘素等，前二者对α1、β1及β2受体均有作用，故目前逐渐由异丙基肾上腺素的多种衍生物β2受体兴奋剂所代替，临床上常用的有舒喘灵、帮备、爱纳灵、氨哮素及万托林、沙美特罗气雾剂、丙卡特罗气雾剂等，对心血管系统副作用明显减少。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei142）甲基黄嘌呤类药物（茶碱类）一般首先给氨茶碱0.25g加入100ml0.9%NS或5％-10％GS内快速静脉滴注，15-20min滴完。如滴注过快，可引起血压下降、心律失常，甚至心脏骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入10％GS500ml内缓慢静脉滴注，以维持疗效，每日总量不超过1.0g。亦可用二丙基茶碱（又名喘定），对胃肠刺激性小，心脏兴奋性弱．用法用量同氨茶碱。有条件者可监测血药浓度，注意合并用药。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei153）抗胆碱药可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而扩张支气管，并减少痰液分泌。吸入异丙托溴胺，与β2受体兴奋剂联合吸入有协同作用，每2小时重复使用。临床上常用的有异丙托溴胺（爱全乐）、噻托溴胺（思力华）。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei163、维持水、电解质与酸碱平衡及时纠正脱水，静脉补充为主，输液量为100－200ml/h，有心衰者酌情减量。pH＜7.2且合并代酸时，及时补碱。若以呼吸性酸中毒为主，应积极改善肺通气，排除CO2潴留注意电解质变化，及时补钾。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei174、应用糖皮质激素：最有效的控制哮喘药物作用机制是抑制炎症细胞迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质释放，增强平滑肌细胞β受体兴奋性。因此类药物全身应用副作用较多，故仅在哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳时采用。每日可用氢化可的松100-400mg或甲泼尼龙80-160mg静滴，控制后改为每日给强的松30-40mg口服，逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂，如辅舒酮、舒利迭、信必可等。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei185、促进排痰药物祛痰：口服溴已新、氯化铵；肌注α-糜蛋白酶5mg，2/日；雾化吸入1%碳酸氢钠、α-糜蛋白酶、生理盐水和沐舒坦等。协助排痰：机械性排痰、吸痰，纤支镜灌洗等。6、控制感染用药原则是根据痰培养选用抗生素，但在紧急情况下，多以针对混合感染联合选用抗生素，一般联用2种抗生素。注意厌氧菌和二重感染。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei197、机械通气经上述治疗无效的重症哮喘病人，应及时建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸。应用指征：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg，pH＜7.30，且病情持续恶化者；不能忍受的呼吸窘迫；呼吸心跳骤停2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei20机械通气方法：插管前给予镇静剂和肌松剂。通气模式：机控呼吸和辅助呼吸（SIMV或SIMV+PSV）。低水平PEEP（＜20cmH2O）或反比通气。参数设定：潮气量10～12ml/kg，呼吸频率10～12次/分钟，气流速率60L/min，FiO2开始1.0，以后根据血气结果调整。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei21二）护理重点1、密切观察病情：除监测生命体征、一般临表、呼吸困难程度、心电图及血气外，重点观察以下几点：哮鸣音：出现“寂静胸”，提示病情危重。烦躁不安：原因有缺氧胸闷、肾上腺素和镇静剂使自主神经系统兴奋性增高。若伴有进行性呼吸困难、发绀加重、肺部啰音消失、神志不清甚至昏迷，应考虑痰液阻塞气道，应及时气管插管或气管切开等急救。并发症：突发胸痛，伴严重呼吸困难、出大汗、脉速而细，应警惕并发气胸和纵隔气肿，立即X线片检查，并做好急救准备。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei222、氧疗护理：依病情予鼻导管或面罩给氧，注意加温和湿化。观察病人反应，谨防CO2潴留。3、防治诱因：积极有效祛除诱因。4、心理护理：常有焦虑、恐惧及濒死感，护士应关心病人，耐心解释、稳定其情绪。禁用鸦片制剂和镇静剂。5、其他：协助病人采取半坐位或坐位，身体稍前倾以利通气。鼓励咳痰，做好机械通气的护理。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei23大咯血2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei24咯血是指声门以下的呼吸道和肺组织任何部位出血，经咳嗽从喉头、口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一。24h咯血量大于400ml者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高，绝大多数死于咯血后窒息。因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，迅速发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei25一、病因和发病机制一）气管-支气管疾病1.支气管扩张症2.支气管肺癌3.结核性支气管扩张及支气管内膜结核4.其他：支气管腺瘤、支气管静脉曲张等二）肺部疾病1.肺结核：占咯血疾病的首位。2.肺脓肿3.其他：肺水肿、肺梗死等2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei26三）全身疾病如血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、结缔组织病、肺-肾综合征等四）心血管系统疾病风湿性心脏病二尖瓣狭窄由于肺淤血而常出现少量咯血。肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾病也可引起大咯血。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei27二、病情评估一）判断是否咯血1、除外鼻、咽和口腔部出血2、咯血和呕血的鉴别二）判断严重程度小量咯血：24h咯血量﹤100mL中等量咯血：24h内咯血量在100-400ml大咯血：见于以下任何一种情况：咯血量一次＞200ml，24h＞400ml，48h＞600ml，持续咯血需输液以维持血容量，咯血引起气道阻塞而发生窒息。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei28咯血呕血(1)病史肺TB、支扩、消化性溃疡、肝硬化、肺癌、心脏病急性胃粘膜病变(2)出血前症状喉痒、胸闷、上腹不适、恶心、呕吐等咳嗽等(3)出血方式咯出呕出，可为喷射状(4)血的颜色鲜红棕黑、暗红色，有时鲜红(5)血内混合物泡沫、痰食物残渣、胃液(6)酸碱反应碱性酸性(7)柏油样便无，咽下血液有，呕血停止后仍可持较多后可有续数天(8)出血后痰痰中带血，可无痰的性状持续数日2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei29三）判断是否发生窒息严防窒息发生，及时抢救。常见原因有：大量咯血阻塞呼吸道，病人体弱、无力咳出呼吸道积血，病人极度紧张诱发喉头痉挛。四）寻找病因根据咯血量、性状、发生和持续时间、痰的性状，结合实验室及必要的辅助检查查找病因。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei30三、救治与护理一）救治原则1、镇静、休息和对症治疗2、止血治疗3、咯血窒息的紧急处理4、病因治疗：针对不同情况处理5、并发症的防治：及时处理窒息、出血性休克、肺不张、结核病变播散和继发性肺部感染等。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei311．药物治疗：卡巴克络、6-氨基己酸、对羧基苄胺、垂体后叶素（高血压、冠心病者及孕妇禁用）。2、气管镜下止血：药物治疗无效者采用，应慎重。可予肾上腺素加冰生理盐水局部注入，凝血酶或纤维蛋白原灌洗止血。3、人工气腹：首次注气500-600ml，3-4天后再注同量气体。4、支气管动脉栓塞：用于不宜手术且药物治疗无效的致命性大咯血者。5、紧急手术止血：咯血量＞600ml/12h；1次量≥200ml并于24h内反复发生；曾有咯血窒息史者。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei321．体位引流：立即使患者取头低脚高45°的俯卧位、轻拍背部、鼓励咳嗽，咳出积血。2、清除积血：用手巾清除口咽鼻内积血，并立即将舌拉出，紧急支气管镜气管插管清积血。3、高浓度吸氧：解除气道阻塞后立即大量给氧（4-6L/min），同时予呼吸兴奋剂。4、避免刺激：保持病室安静，教育病人避免饮用刺激性饮料。抢救同时积极予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。2020/2/2Xinanyiyuanxiongwei33二）护理重点1、密切观察病情1）定时监测生命体征。伴休克者，应注意