压疮个案护理查房

疑难病例护理查房一例重度压疮的处理林树云陈云陈亚梅李燕压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部组织损伤不可分期病情简介•患者肖某女性44岁住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化•患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。体格检查•入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁•评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分•查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/LBP120/80mmHg体格检查•骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮•右侧髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期压疮•右侧腰部1.0×10cm2Ⅱ期压疮•全身多处散在小范围Ⅱ期压疮既往史、个人史、家族史•既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史•长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常•无传染性病史，无家族性遗传病史辅助检查•白细胞19.5*10^9/L•中性粒71.0%•血红蛋白109g/L•血小板384×10^9/L•D-二聚体6800.0ug/L•葡萄糖14.58mmol/L•钾5.10mmol/L•钠131.7mmol/L•氯95.7mmol/L•二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L•肌酐273.5mmol/L•尿酸627.9umol/L辅助检查•血沉95mm/h•碱性磷酸酶152IU/L•谷酰转肽酶68U/L•白球比0.78•前白蛋白81.0mg/L•甘油三酯1.61mmol/L•总胆固醇5.04mmol/L•高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L•低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L治疗方案•一级护理•半流质•留置导尿•监测血糖•抗感染•护胃、护肝•清创、换药等大家讨论护理问题及难点?？？？07-22护理问题及难点1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78前白蛋白81.0mg/L高血糖（16.8mmol/L）4.沟通障碍（酒精性脑病）5.皮肤及皮下组织完整性受损6.排便异常（大小便失禁）7.潜在并发症：静脉血栓（D-二聚体6800.0ug/L血沉95mm/h）7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇报医师（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml（3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内空气新鲜，每日通风1~2次（4）予以温水擦浴（5）口腔护理Bid（6）减少探视人员（7）遵医嘱使用抗生素护理目标：病人的意识障碍无进一步加重意识逐渐恢复护理措施：（1）评估意识状态和生命体征（2）体温过高时采取降温措施（3）戒酒（4）补充维生素，如：维生素B1等（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理（2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴（2）不可分期压疮处给予清创、换药（3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h（4）适当增加营养（5）必要时予以气垫床使用（6）遵医嘱使用抗生素护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内护理措施：（1）监测电解质（2）遵医嘱补充电解质（3）给予高钠饮食（4）观察病情7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常范围护理措施：（1）制定糖尿病的食谱（2）三餐定时定量（3）教会病人家属饮食换算法（4）根据血糖高低正确使用胰岛素（5）定期监测血红蛋白、血糖、总蛋白护理目标：(1)肛周皮肤保持完整(2)病人逐渐养成定时排便的习惯护理措施：(1)保持肛周皮肤清洁干燥，局部使用赛肤润(2)保留导尿(3)遵医嘱使用营养脑细胞药物(4)清淡饮食(5)腹部保暖护理目标：（1）病人不发生血栓（2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食（2）观察病情，发现异常立即汇报医生（3）监测出凝血时间、D-二聚体（4）使用抗凝、活血药物（5）协助床上活动护理目标：病人住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床上活动四肢（2）提供病人安静、舒适的环境，每日为其做好生活护理和基础护理（3）协助病人翻身，并为其拉好栏（4）协助病人家属为病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力07-23•患者体温36.8℃，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎•保留导尿•胰岛素治疗•护肝护肾、改善微循环•补液支持7-23新增护理问题及难点•尿管相关性感染与留置导尿有关•潜在并发症：低血糖•潜在并发症：酮症酸中毒•……7-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆流尿袋1次（2）协助其多喝开水（3）翻身时防止导尿管折叠脱落等（4）每日观察尿量、尿色并记录（5）做好导管标识，妥善固定导尿管（6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作规程护理目标：（1）患者不发生低血糖反应（2）病人发生低血糖时能及时发现并得到及时处理护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖（2）发生低血糖时可给予病人进食食物，如2~4块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖静脉推注50%葡萄糖40~60ml护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒（2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变2）发生酮症酸中毒时A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体及时使用B、病人绝对卧床休息，注意保暖C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力08-01•患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。•骶尾部压疮有大量渗液，有异味。•科主任请伤口治疗师会诊全身评估•神志清•不能正常交流•不能正常进食•消瘦•仪容不整•大小便不能自控•躁动不安•不配合治疗护理清创后伤口评估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潜行：3、6、9、12点潜行2.8、1.5、5.5、1.5cm伤口基底：75%黄色腐肉25%红色伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿明显伤口渗液：大量，有恶臭伤口边缘：不规则皮温：偏高疼痛：4分08-01护理措施压疮伤口处理：1.保守性利器清创2.生理盐水冲洗3.银离子敷料4.皮肤保护膜5.封闭负压闭合治疗6.压力-125mmHg08-01新增护理问题及难点•脱管的危险与躁动不安有关•创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关•家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力•家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力•家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力08-01新增护理措施脱管的危险1.巡视病房QH，检查引流管是否在位2.负压维持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切观察引流液色、量并及时记录5.烦躁时使用约束带健康宣教创口愈合困难1.正确评估伤口和全身情况2.采用合理的清创方法3.有效的渗液管理4.伤口潜行和窦道的管理5.合理的营养支持6.合理选择辅料7.家庭配合健康宣教08-06效果评价伤口情况大小：7.0*8.5*2.0cm3潜行：3、6、9、12点潜行1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黄色腐肉75%红色类型：慢性肉芽生长伤口渗液：少量，无味边缘：上皮开始爬行皮温：正常疼痛：2分08-06效果评价全身情况：通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内患者能简单沟通患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施后续创面处理•停负压吸引•清创换药大量生理盐水冲洗•银离子敷创面•油纱布填充•无菌敷料外敷•周围皮肤使用皮肤保护膜Prn•压疮家庭延续护理指导09-06效果评价家庭照护一个月后的情况07-22至09-02负压伤口治疗•目的移除伤口过多的渗液增进血管新生，促进肉芽组织生长提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会•适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗费用和住院天数相对减少。结束语•对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者•除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外•适时采用床边简易低负压封闭治疗