神经外科常见病整理

神经外科常见病颅脑损伤1颅内肿瘤2脑血管疾病3脊髓疾病4大类颅脑损伤按解剖部位和层次分类头皮、颅骨、脑损伤按是否与外界相通分类闭合性和开放性按损伤的先后因果分类原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）按伤情轻重分类轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。颅内肿瘤按其起源部位可分为原发性颅内肿瘤（起源于颅内组织的肿瘤）和继发性颅内肿瘤（由身体远隔部位转移或由邻近部位延伸至颅内的肿瘤）。原发性脑瘤听神经瘤：起源于前庭神经；淋巴瘤起源于淋巴细胞：常见的艾滋病毒/艾滋病患者；脑膜瘤：起源于脑膜；松果体肿瘤罕见：起源于松果体；垂体腺瘤：起源于垂体腺表面细胞；神经鞘瘤：起源于髓鞘神经元细胞覆盖。继发性脑瘤由身体其它脏器组织的恶性肿瘤转移至颅内。胶质瘤45%脑膜瘤19%垂体瘤10%神经纤维瘤10%先天性肿瘤10%转移瘤6%发病率脑血管疾病颅内动脉瘤根据病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤根据形态分类囊性动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤不规则型动脉瘤根据大小不同分类小型动脉瘤：5mm中型动脉瘤：5-10mm大型动脉瘤：11-25mm巨大型动脉瘤：25mm根据动脉瘤的发生部位分类Willis环前循环动脉瘤颈内动脉动脉瘤后交通动脉动脉瘤脉络膜前动脉动脉瘤大脑前动脉动脉瘤前交通动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤Willis环后循环动脉瘤椎动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤根据动脉瘤壁的结构不同分类真性动脉瘤假性动脉瘤脑血管畸形脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常。是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。其破裂出血主要表现为脑内出血或血肿。其多见于年轻人，发病年龄平均20～40岁。高血压脑出血高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。脊髓疾病椎管内肿瘤椎管内肿瘤又称脊髓肿瘤是指发生于脊髓本身和椎管内与脊髓临近组织的原发性或转移性肿瘤，发生率仅为颅内肿瘤的十分之一。可发生于任何年龄，以20到40岁多见，除脊膜瘤外，男性多于女性。分为髓外硬脊膜下、硬脊膜外和髓内三大类。以髓外硬脊膜下肿瘤最常见，多为良性，约占椎管内肿瘤的65%到70%。临床表现1、刺激期肿瘤较小。主要表现为神经根痛，疼痛部位固定且沿神经根分布区域扩散，咳嗽、打喷嚏、和用力大便时加重部分病人出现夜间痛和平卧痛。2、脊髓部分受压期肿瘤增大直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为受压平面以下肢体的运动和感觉障碍。3、脊髓瘫痪期脊髓功能因肿瘤长期压迫而完全丧失，表现为压迫平面以下的运动、感觉和括约肌功能完全丧失，直至完全瘫痪。辅助检查1、脑脊液检查蛋白质含量增加，在5g每升以上，蛋白细胞数正常，是诊断椎管内肿瘤的重要依据。2、影像学检查脊髓核磁检查是目前最有价值的辅助检查方法。X线脊柱平片、脊髓造影CT也可协助诊断。处理原则手术切除椎管内肿瘤是唯一有效的治疗手段。恶性椎管内肿瘤经手术大部分切除并作充分减压后辅以放疗，可使病情得到一定程度的缓解。头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。皮下血肿示意图头皮血肿的处理①小的血肿不需特殊处理；②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期（3天后）可穿刺抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。头皮裂伤多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤、复杂头皮裂伤、头皮撕裂伤。钝器伤锐器伤头皮裂伤的处理①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤的处理处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。颅骨损伤颅骨骨折颅骨骨折示意图①按部位分：颅盖骨折与颅底骨折；②按形态分：线型骨折与凹陷性骨折；③按骨折与外界是否相通分：开放性骨折与闭合性骨折。颅盖骨折：大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。凹陷性骨折凹陷性骨折的治疗非手术治疗对骨折位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者不需手术治疗。手术治疗①合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，ct显示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术。②因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如上述偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。③开放粉碎凹陷性骨折，需行手术清创、去除全部骨片。修补硬脑膜，以免引起感染。颅底骨折:根据发生部位分，①颅前窝骨折、②颅中窝骨折、③颅后窝骨折①常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。②骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。③骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑；骨折在基底部，有枕下淤血肿胀；骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。颅底骨折的诊断及治疗主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。CT扫描可确诊。绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤。治疗：①早期应用抗生素预防感染；②体位：半卧位，头偏向患侧；③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④禁止腰穿。视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。颅脑损伤脑震荡病理：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。脑挫裂伤病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。症状：（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。治疗：1)非手术治疗：一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术。原发性脑干伤病理：头部受到打击或身体其他部位受到撞击，可使脑干撞击在小脑幕裂孔的切迹缘上或枕骨的斜坡上，或沿纵轴向下剧烈移动或扭转而造成脑干的损伤；或头部外伤导致颅骨严重变形，通过脑室内脑脊液冲击造成中脑导水管周围或四脑室底的损伤。临床特征：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。治疗：急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。颅内血肿分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。硬脑膜外血肿发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。临床症状1.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucidinterval)。2.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。3.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。4.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。5.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。CT表现与治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。硬膜下血肿发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。临床症状常合并脑挫裂伤，病情多较重。①意识障碍进行性加深；②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表现和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：开颅血肿清除、内外减压；慢性硬脑膜下血肿形成机理:好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。临床症状（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状。CT表现和治疗CT表现：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗：首选方法为钻孔冲洗引流术。开放性颅脑损伤头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。颅脑损伤主要手术方式1.开颅血肿清除术2.去骨