中医外科-淋巴水肿

第五节淋巴水肿概述一、概念淋巴水肿是淋巴回流障碍导致淋巴液在皮下组织持续积聚，甚则引起纤维组织增生的一种慢性进展行疾病。二、临床特点好发于四肢，以下肢最为常见；表现为肢体肿胀，后期皮肤增厚、粗糙，坚如象皮，故又称“象皮肿”，并可继发感染，形成溃疡，少数可恶变。三、本病属中医“大脚风”、“象皮腿”范畴。【病因病机】本病的发生主要由于摄生不慎，久居湿地，寒湿之邪入侵，留恋不去，日久化热，流注于下肢，阻塞经络；或脾虚水停，痰湿内生，阻遏气机，经络阻塞不通，气血瘀滞不行所致。《潜斋医案》记载：“凡水乡农人，多患脚肿，俗名大脚风······此因伤络瘀凝，气血阻痹，风湿热杂合之邪侵入人而不能出也。”总之，本病初期多为寒湿阻络，湿热蕴滞，病程日久，则多为痰湿阻络，气滞血瘀。西医认为本病发病的原因可分为两大类：1、原发性淋巴水肿2、继发性淋巴水肿1、原发性淋巴水肿：由淋巴管发育异常导致。2、继发性淋巴水肿正常淋巴管因后天原因而阻塞，常见原因有感染（如丝虫感染和链球菌感染引起淋巴管纤维性阻塞）、损伤（如手术、放疗、灼伤等引起局部组织纤维化，淋巴管阻塞）及恶性肿瘤浸润或阻塞。无论何种原因，淋巴管阻塞后所引起的病理变化大致相同，开始是阻塞远侧的淋巴管扩张，瓣膜破坏，淋巴液瘀积，由于淋巴液的蛋白含量较高而易凝结，有利于成纤维细胞的增生，因而皮内和皮下组织产生大量纤维，加重淋巴管的阻塞，脂肪组织为大量纤维组织代替，皮肤及皮下组织极度增厚。【诊断】一、病史患者多有外伤、丹毒、丝虫病、肿瘤放射治疗或手术广泛切除等病，尤其是有丝虫感染和复发性丹毒病史的患者更易引发本病。【诊断】二、临床表现临床上分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿，引起淋巴水肿的原因不同，临床表现亦各有特点。二、临床表现1、原发性淋巴水肿早发性淋巴水肿多发于30岁以下的青少年，女性多见。起病初期肿胀局限于足及踝部，月经期及长时间站立、劳累时水肿加重，休息或抬高患肢可减轻。病情严重时，水肿可蔓延至小腿，但很少波及整个下肢。后期肢体可明显增粗，皮肤、皮下组织增厚、变硬，但很少发生溃疡。先天性淋巴水肿是出生后即出现淋巴水肿，没有特殊原因或诱因，其家族中无同样病史，一侧肢体呈局限性或弥漫性肿大，无痛、无溃烂、无感染，病儿一般情况良好。二、临床表现2、继发性淋巴水肿丝虫病性淋巴水肿丹毒性淋巴水肿肿瘤性淋巴水肿二、临床表现丝虫病性淋巴水肿发病年龄多在15-50岁之间，男性多见。丝虫感染的初期常有发热，局部肿胀疼痛的症状，反复感染的结果导致淋巴水肿。主要表现为肢体肿胀，自肢体远端向近端扩展的慢性进展性无痛性水肿是本病的突出表现，开始于足踝部，以后延及整个下肢。早期皮肤尚正常，晚期皮肤增厚，干燥粗糙，色素沉着，出现疣状或棘状增生，多伴有阴囊肿大。二、临床表现丹毒性淋巴水肿有反复发作的急性蜂窝织炎和急性淋巴管炎病史，淋巴管发炎时红、肿、热、痛，淋巴结肿大，有压痛，多伴有寒战和高热。少数病例可发生溃疡或恶变。屡次发作后引起肢体肿胀。初为凹陷性水肿，以后皮肤及皮下组织纤维增生，汗腺、皮脂腺破坏，皮肤粗糙、发硬，出现疣状或棘状增生物。甚至形成典型的象皮腿。二、临床表现肿瘤性淋巴水肿常见于乳腺癌、子宫癌、阴唇癌以及前列腺癌、膀胱癌、睾丸癌、皮肤癌或骨骼等癌肿病人，其他如霍奇金病、淋巴管肉瘤也可阻塞淋巴管造成水肿。另外，恶性肿瘤放射治疗或淋巴结清除手术治疗后，损伤淋巴管也可导致淋巴水肿。如乳腺癌术后约10%-15%的病人发生明显的上肢水肿，这些病人常在术后恢复活动时出现某种程度的水肿，也可在数月或数年后出现症状。引起患臂瘀肿，经久难消，常以肘弯上二寸或前臂明显。妇科肿瘤手术可引起患腿瘀肿等。淋巴水肿的程度分为：轻度：肢体水肿呈凹陷性，抬高肢体后减轻或消失，无明显皮肤改变。中度：非凹陷性水肿，抬高患肢水肿不能缓解，皮肤明显纤维化。重度：肢体不可逆性水肿，反复感染，皮肤及皮下组织纤维化，出现象皮肿样皮肤变化。三、实验室检查尿常规检查尿液呈乳糜状，含有大量蛋白；淋巴管造影可以发现淋巴管阻塞不通；部分患者淋巴结穿刺液涂片可以找到丝虫卵或虫体，有助于诊断。【鉴别诊断】1、深静脉血栓形成二者都有患肢水肿，平卧抬高患肢时肿胀减轻，站立行走时加重等特点。但深静脉血栓形成多见于手术、外伤、分娩后；起病较急，水肿可迅速发展为整个肢体，有明显的疼痛和压痛，伴有浅静脉怒张，局部皮温稍高。而淋巴水肿多呈慢性发展，一般无疼痛，也没有浅静脉扩张等表现。【鉴别诊断】2、全身性水肿当下肢淋巴水肿呈双侧性时应注意与全身疾病引起的水肿鉴别。后者多有营养不良、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能衰竭等病史，水肿的特点是双下肢对称性水肿，压之凹陷，同时伴有胸闷、心悸、不能平卧及贫血、低蛋白血症等症状和体征，通常经过详细询问病史，体格检查和必要的辅助检查，不难鉴别。【辨证论治】临床上应根据病程的不同阶段，分清湿、热、瘀、之轻重，早期温阳散寒，化湿通络；合并感染以清热利湿为主，辅以活血通络；后期宜采用理气活血，化痰通络之法。本病为慢性进展性疾病，尚缺乏很快愈合的药物和治疗方法。中医认为其基本病机为脉络受损，瘀血、湿热阻滞。1、寒湿阻络证【证候】患肢肿胀，皮色不变，按之凹陷，走路时肢体沉重，肿胀加重，休息及抬高患肢后可减轻，伴有形寒肢冷疼痛，纳食欠佳。舌质淡，苔白腻，脉沉濡。【治法】温阳散寒，化湿通络。【方药】阳和汤和萆薢渗湿汤加减。2、湿热下注证【证候】患肢皮肤焮红灼热，边界清楚，肿胀，疼痛。伴有寒战、发热，骨节酸痛。舌质红，苔黄腻，脉弦数。【治法】清热利湿，活血消肿。【方药】萆薢渗湿汤和五神汤加减。3、痰瘀阻滞证【证候】患肢肿胀，增粗变硬，皮肤增厚，粗糙，随按即起，状如象皮。或伴有慢性溃疡，就不愈合。可伴有胸胁胀痛或面色少华，乏力，舌质黯淡或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩或沉涩。【治法】健脾化痰，活血通络。【方药】桃红四物汤和四君子汤加减。【外治法】1、熏洗疗法花椒叶、香樟叶、松针、苏叶各适量，煎水熏洗患肢、每日1次。2、敷药疗法商陆、山柰、食盐各等分，将商陆、山柰研末，再加食盐共研，以酒调成糊状，涂敷患处，每日1次。山奈：行气温中，消食，止痛。用于胸隔胀满，脘腹冷痛，饮食不消。【外治法】3、辐射热烘疗法利用辐射热使患肢组织软化，将患肢置于辐射热疗箱内，通过加热，逐步上升到60℃，在根据患者的耐受能力可上升到100℃，烘1小时，每日1次，以20次为1个疗程，观察2-3天后，再视病情进行下1个疗程。一般治疗1-2个疗程后，可以发现患肢组织松软，肢体逐渐缩小。【其他治疗】西医治疗包括限制水、盐摄入，使用利尿剂，预防感染。苯丙吡喃酮类药物可以增加肢体组织间液中巨噬细胞降解蛋白的速度，移出多余蛋白，治疗本病有一定的作用。由血丝虫引起的淋巴水肿，可用乙胺嗪或呋喃嘧啶治疗；必要时进行手术。【预防与护理】1、预防蚊子是丝虫病的媒介，因此要大力开展灭蚊及丝虫病的群防、普查和同治；对于溶血性链球菌感染所造成的淋巴管炎，初次发作时，要彻底治疗。足癣是下肢丹毒致淋巴肿的一个常见诱因，应积极进行防治。2、护理患病期间宜经常抬高患肢，下肢瘀肿。宜穿弹力袜，以助淋巴回流；宜清淡饮食，减少水盐摄入，少食辛辣之品，多进富含蛋白质的食物。【结语】淋巴水肿乃由于摄生不慎，寒湿之邪入侵，寒凝经络；日久化热，湿热阻络；或脾虚水停，痰湿内生，阻遏气机，经络阻塞不通，气血凝滞不行所致。在整个病程发展过程中，水湿内阻是病机的关键，早期以“寒湿”为主，中期可见“湿热”，后期阶段突出“痰湿”，所以治疗时刻不忘“祛湿”之法。但该病是一个慢性进展性疾病，其治疗无论中药还是西药都不可急于求成。谢谢