静脉治疗相关知识(张芝) -

规范静脉治疗保证患者安全---静脉治疗相关知识普外科一病区：张芝学习内容静脉输液工具的选择静脉输液工具的种类及护理静脉输液装置的选择静脉输液的并发症及预防静脉治疗的定义静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。输液前的评估主动评估根据患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具在满足治疗的前提下，根据静脉血管直径选择导管型号，尽量选择较细、较短的导管，确保对患者的创伤最小，降低并发症的发生。选择输液工具的原则输液疗程在1天以内，液体量不多，无刺激性药物、毒性药物输注时可选用一次性钢针躁动不安病人的输液疗程有时虽然短，但应选用留置针以确保安全输液每天输液时间6小时或疗程在2-14天,应首选留置针疗程在14-30天首选深静脉导管疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC静脉穿刺工具的种类根据导管植入的血管类型：外周静脉导管、中心静脉导管。根据导管的长度：短导管、中等长度导管、长导管。外周静脉穿刺工具：头皮钢针、留置针中心静脉导管：PICCCVCPORT一次性头皮钢针钢针的适用范围：1、静脉输注刺激性小的溶液或药物2、输液量少，输液治疗小于4h3、单次抽血检查的患者外周静脉短导管（PVC）适用范围：输液时间长，输液量较多，治疗时间少于一周老人、儿童、躁动不安的患者输全血或血液制品的患者需短期静脉输液的患者，可留置72-96小时留置针的禁用范围输入发泡剂及刺激性药物PH高于9或低于5的液体或药物渗透压大于600mOsm/L胃肠外营养液留置针护理要点宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺,有发生血栓及血栓性静脉炎的风险小儿不宜首选头皮静脉接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺护理要点血管选择：从手背-手腕-前臂中段穿刺方法：为直刺血管进针角度：15-30°进针速度：慢注：进针角度过低损伤血管外膜、导管留置针的固定以穿刺点为中心，无菌透明敷料贴无张力横行固定捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触用贴膜内所带胶布标注时间延长管U型固定，输液接头要高于导管尖端，且与血管平行留置针的维护（A-C-L)A-Assess导管功能评估C-Clear冲管：脉冲式冲管L-Lock封管：正压封管留置针的维护封管手法1.一手持接头，一手持注射器，采用脉冲式手法冲洗导管2.注射器内0.5至1ml封管液时，尽量靠近针翼处夹紧小夹子，严禁拿捏近心端延长管，然后断开注射器3.E:\1-外周静脉留置针穿刺及维护技术.mov留置针的应用注意事项尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞导管对于刺激性较强的药物或输液量大时应选择粗大的静脉输入用药的顺序：先输入高渗或刺激性强的药物，后输入等渗或刺激性小的药物化疗药、血浆、全血、TPN输注前后要用生理盐水冲管中心静脉导管（CVC)中心静脉导管centralvenouscatheterCVC经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管建议使用时间：7天-1个月CVC适用范围可用于任何性质的药物输注血流动力学的监测实施完全胃肠外营养的患者。危重大手术患者持续TPN的输注进行血液透析、血液滤过和血浆置换的患者。CVC禁用范围预穿刺部位皮肤有破损或感染有出血倾向的患者护理要点CVC输液前应先抽回抽，见回血后用生理盐水脉冲式冲洗管腔后接液体输入如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能盲目用力冲开，应拔除导管或溶栓治疗。多腔的导管冲封管时要多腔同时进行每周更换贴膜1-2次经外周静脉穿刺置入中心静脉导（PICC)经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管建议使用时间：7天—1年。PICC适用范围宜用于中长期静脉治疗。（在无任何并发症的情况下最长可以保留1年）可用于任何性质的药液输注。任何性质的药液包括：腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药液PICC护理要点严格遵循无菌操作原则PICC输注前通过回抽血液来确定导管在静脉内如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管输注胃肠外营养液时每4小时要冲管1次输液后先用注射器抽10ml生理盐水脉冲式冲管，再用2-5ml或肝素盐水进行正压封管应使用脉冲式的技术冲管，即推一下停一下，将导管内残留的药液或血液冲入血液循环使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管PICC护理要点无菌透明敷料置管后第24h更换，以后至少每7d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血、污染、破损应及更换无菌纱布敷料应每2d更换，透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛及穿刺点及周围皮肤的完整性置管一侧手臂避免测血压出院时要进行相关知识的出院指导PICC维护操作流程.docPICC护理要点维护内容：1、更换输液接头2、冲管3、封管4、更换敷料PICC维护操作流程(视频）.doc肝素盐水的浓度及配制肝素盐水的浓度：输液港可用100U/mL，PICC及CVC可用0～10U/mL肝素盐水配制方法：肝素12500U/支，2mL配制成10U/mL0.2mL肝素加入125mL生理盐水或0.4mL加入到250mL生理盐水植入式输液港PORT完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。输液港的适用范围需长期或重复静脉输注药物的患者（3-5年）可进行输血、采集血标本、输注胃肠外营养液、化疗药物等可用于任何性质的药物输注输液（血）器及附加装置使用输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器光照对药物的影响：影响：药物稳定性重要因素药效：降低或失效机理：药对光敏感降解、氧化输液（血）器及附加装置使用输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器输液过滤系统可以清除输液中的微粒、细菌和气泡，降低感染和空气栓塞，避免微粒污染、预防静脉炎。输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。正确选择配套输液器材必须使用配套的非PVC输液器：紫杉醇防止注射剂吸收的个别药物：硝酸甘油类严格避光注射剂：硝普钠，尼莫地平容易出现颗粒品种推荐用终端滤器细胞毒药物输注时防护及废弃物管理肝素帽、可来福和优赛的比较肝素帽：优点（价格便宜）缺点：不易固定输注速度有限增加外源感染机会针刺伤的危险肝素帽连接的输液系统为半密闭、不紧密、须反复穿刺后输液，其感染率高可来福：流速慢易产生微粒易产生血栓透明度可视度低药液血液残留污染可分隔膜接头(优赛)密闭式连接高流速（32L/H)最低的感染率：降低导管相关感染风险更换时间：一般为1/W，或和留置针一起更换适用于留置针、PICC、CVC减少堵管方便消毒输液（血）器及附加装置更换输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4H更换一次肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock),以确保安全连接。选择静脉输液工具的意义合理选择静脉穿刺工具，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动的强度。合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为我们工作的重点。护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。静脉输液主要并发症静脉炎、渗出/组织坏死、渗出和外渗堵塞感染空气栓塞导管栓塞导管相关的静脉血栓输液、输血反应静脉炎的种类化学性静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎细菌性静脉炎拔针后静脉炎静脉炎的分级级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一化学性静脉炎（最常见）相关因素：1.药物PH（PH〈4.1或PH〉82.药物渗透压3.外渗4.静脉内血流量相关因素（一）PH值PH值7.35-7.45界限值：4.1PH8注：超过、低于界限值，将严重破坏组织细胞pH值—例举部分药物PH值5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.2—5.50.9%NS、PH=4.5—7.05%GNSPH=3.5---5.5复方氯化钠PH=4.5—7.55%碳酸氢钠PH=7.5—8.520%甘露醇PH=4.5—6.5低分子右旋糖苷GSPH=3.5—6.0多巴胺PH=2.5—4.510%KCLPH=4氨苄PH=10相关因素（二）渗透压正常值：280-320mosm/L大于500mosm/L，会引起中度静脉炎大于600mosm/L，24小时后必定引起静脉炎临床常用药物的渗透压药物渗透压阿奇霉素280环磷酰胺3520.9%盐水3085%葡萄糖352长春新碱6105-FU6503%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526相关因素（三）外渗药物渗出：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织强酸强碱及药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液常见腐蚀性药液有：化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）等其他腐蚀性药：去甲肾上腺素等化疗药物外渗的表现输液部位疼痛→逐渐加重→局部肿胀→红斑水疱→硬结→溃疡相关因素（四）血流量手背及前臂静脉95ml/分肘部及上臂静脉100–300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分相关因素（五）微粒橡胶微粒化学物质微粒(活性碳、粘土、氧化锌)各种纤维(生橡胶产生)霉菌(主要发生在生橡胶)混合微粒(淀粉、滤器微粒)护士操作中的污染（消毒不彻底、砂轮割据安瓿）静脉输液中微粒的危害堵塞血管引起血管栓塞和静脉炎沉积在肺部或脑部形成血栓性肉芽肿沉积在眼部,形成视网膜肉芽肿血小板减少症和过敏反应引起炎症和肿块静脉炎预防原则严格执行无菌技术操作和手卫生原则根据药物的PH值、渗透压、浓度等合理选择静脉输注途径选择适当的部位穿刺，避免在同一血管的同一部位反复穿刺输液。严格控制各种微粒通过输液进入静脉循环输液速度适当告诉患者不要过度活动肢体等健康教育配药操作中的预防使用“易折型”安瓿非易折型安瓿割锯痕长度＜颈段的1/4周5ml安瓿砂轮割据后掰开时带有1300-3000个微粒开启前擦拭颈段以减少微粒污染安瓿置于桌面，针头垂直插入安瓿底部抽药静脉炎的处理PVC立即拔除暂时保留PICC，尽早对症处理，如热敷、喜疗妥等患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环必要时做血管彩超，