马来酸依那普利叶酸片

降压降同型半胱氨酸更有效预防脑卒中张茁首都医科大学附属北京安贞医神经内科M.F:13901211994E-mail:[e-mail]1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中主要内容LancetNeurol2009;8:345–54年龄、性别调整卒中死亡率全球心血管病流行特征•过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42％，低或中等收入国家增加100％。•从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20％。•用目前人群心血管危险因素的发生率不能预测总体卒中的死亡和疾病负担，也不能解释低收入国家的更大的疾病负担。•对于中低收入国家控制卒中应该列入政府工作日程了。LancetNeurol2009;8:355–692008公布的全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因全因死亡55.2822.3222.45脑血管病恶性肿瘤呼吸系统、心脏病等其他疾病%%%脑血管病、恶性肿瘤是我国城乡居民前两位的死亡原因ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008在中国脑卒中是心血管病死因的第一位，远高于冠心病7150万监测人群1991～1995年心血管病死因构成中国医药报2002.12.03男性女性45%41%15%15%0%10%20%30%40%50%占全部死因比例中国MONICA研究脑卒中冠心病心血管死亡高血压是卒中最重要可控的危险因素高血压是卒中最重要的危险因素。导致50%的缺血性卒中。世界心脏联盟早期降压达标是硬道理：预防卒中最重要可控因素ManciaG.ESH2009VALUE试验：血压控制率越高，卒中发生越少致死/非致死性卒中25%25%-50%50%-75%≥75%45%41%0%2%4%6%8%10%事件发生率血压控制达标百分比PatientswithEvents(%)05101520YearsPost-Randomization012345678HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%强化降压（SBP120mmHg）常规降压（SBP140mmHg）VS.心血管高危的糖尿病患者2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41%ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP120mmHg获益更多。*WilliamC.CushmanACCORD试验负责人050100150200250300350400450500中国美国英国俄罗斯卒中冠心病减少死亡例数(x1000)CourtesyDr.J.Chalmers1993血压平均降低9/5mmHg获得的益处中国的特点：降压减少卒中死亡冠心病死亡在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大高血压防治进展0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%1991年2002年知晓率治疗率控制率挑战为什么我国血压治疗率和控制率都翻了一番，脑卒中没有下降反而超过肿瘤成为首位死因？1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中主要内容中美两国脑卒中相关危险因素对比对比观察美国中国高血压19-31%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病10%4%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/LJAMA.2003;289:2363-2369；NEnglJMed2006;354；北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618;Circulation2008;117;e25-e14619991999同型半胱氨酸——21世纪的胆固醇HOPE2研究：5年RCT肯定叶酸对各类脑卒中的一级预防作用全部卒中缺血性卒中致残性卒中致残致死性卒中Stroke.2009;40(4):00-0025%19%北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率全球40年一级证据RCT研究：Meta分析确认叶酸预防脑卒中有效Lancet2007;369:1876-82⊙一级预防应用降低脑卒中风险25%；⊙能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%；⊙用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%；⊙根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率37%1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中主要内容一直以来，控制血压成为关注的焦点Lancet2010;375:938–482007《ESC/ESH高血压指南》2006《ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南》2006《ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南》2005《中国高血压防治指南》2008《ESO缺血性脑卒中与TIA防治指南》关注：高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险2006美国卒中指南定义HCY超过10μmol/L为高同型半胱氨酸血症（HHCY）Circulation2006;113;e409-e449最新欧洲指南：补充叶酸可降低高同型半胱氨酸水平降低脑卒中风险什么是HCY？•同型半胱氨酸:(homocysteine，Hcy),是蛋氨酸的中间代谢产物•HCY在人体内主要有两种代谢过程，即再甲基化过程和转硫基过程–Hcy+甲基四氢叶酸=蛋氨酸(维生素B12为辅酶)–Hcy+丝氨酸=胱硫醚(维生素B6为辅酶)•HCY的代谢异常导致血清中HCY浓度升高，称为高同型半胱氨酸血症Charalambos，Antoniades,AlexiosS,etal.Hyperhomocysteinemiaandcoronaryatherosclerosis:fromFolatefortificationtotherecentclinicaltrials.EuropeanHeartJournal(2009),30,6-15食物蛋白蛋氨酸四氢呋喃（THF）S－腺苷甲硫氨酸（Adomet）(MTHFR)亚甲基四氢叶酸还原酶甲基化四氢叶酸（CH3THF）丝氨酸胱硫醚半胱氨酸（cysteine）α-酮丁酸亚甲基四氢叶酸（CH2THF）S－腺苷同型半胱氨酸（AdoHC）B12甲硫氨酸合成酶（MS）蛋氨酸环路同型半胱氨酸（HOMOCYSTEINE）B6胱硫醚-ß-合成酶（CBS）转硫酸基途径叶酸（Folate）Hcy的代谢同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物环境遗传Hcy病理作用氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程Stroke.2004;35:345-347.1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中主要内容（近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素）08JulyVolume17,Issue4,Pages165-168(July2008)JStrokeCerebrovascDis2008;17:165-1682006年AHA将Hcy列为动脉粥样硬化、脑卒中/TIA的独立危险因素Recentstudyshownthat“elevatedhomocysteinelevelwastheonlyvascularriskfactorindependentlyassociatedwithstroke”高Hcy+高血压协同增加心脑血管事件30倍！051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactorsRelativeRisk(VascularDisease)JAMA.1997;277:1775-1781我国高血压病值得关注的特点分析我国高血压患者中伴有HCY增高者，占高血压患者总数的75%中华内科杂志2008.12北京大学学报（医学版）2007；（39）614-618HuoYetal.2008（paperunderreview）与高血压协同增加卒中发生的风险主要结论（1）高同型半胱氨酸水平与脑卒中再发风险增高密切相关（2）高同型半光氨酸水平与脑卒中再发相关的高危因素的风险增高密切相关鉴于我国高血压患者中伴有Hcy增高者占高血压患者总数的75%，所以所有具有卒中风险的患者都应该进行Hcy检查2008年西部长城会议中国高血压75%是H型高血压（伴有HCY升高的高血压）以脑卒中为主要临床终点欧美地区主要是C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）以冠心病为主要临床终点刘力生、胡大一等多位专家针对我国高血压患者的H型高血压概念，共同提出了我国脑卒中防治的新策略。H型高血压C型高血压心脑血管疾病防治的重要理念•多重危险因素综合干预，是脑血管病防治的一个重要进步单一因素控制多重危险因素综合干预多项指南强调多重危险因素控制ESC2008指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7降压达标控制其他危险因素JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187–降压是硬道理–推荐联合降压–早期降压达标是关键–降压获益体现在对靶器官的保护和心脑血管事件降低大部分高血压患者伴有其它危险因素血压越高，伴随其它危险因素的危险水平越高并存的危险因素互相协同重视国家地区特征性危险因素，综合防治，窗口前移转化高血压控制的观念与实践降压+降低Hcy具有降低脑卒中的联合作用——理论推演BMJ2003;326;14195472不同药物对IHD和卒中的预防效果不同针对西方国家IHD高发特点，美国辉瑞公司选择降压药氨氯地平和降脂药阿托伐他定组合成Caduet片，而我们选择针对卒中的降压药和叶酸组成符合我国国情的复方。1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中主要内容依那普利叶酸片降低tHcy水平降血压显著降低脑卒中治疗“H型高血压”《柳叶刀》针对一级RCT研究的Meta分析确认：叶酸降低脑卒中有效Lancet2007;369:1876-82补充叶酸总体降低脑卒中风险18%•一级预防应用降低脑卒中风险25%；•能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%；•用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%为什么依那普利叶酸片选择ACEI?PROGRESSACEI预防卒中再发研究目的评估ACEI为基础的降压治疗对脑血管病患者再发作用。PROGRESS协作组Japan33centersAustralia16centersNewZealand9centersItaly17centersFrance24centersSweden23centersBelgium2centersUKandIreland23centersChina26centers10countries172centersFollow-uptime(y)Proportionwithevent0.050.100.150.200.25123426%riskreduction(95%CI16-33%)P0.0001PlaceboActive*Activetreatment:Coversyl4mg+/-indapamide2.5mg(or2mginJapan)*结果：主要血管事件Reference:EurHeartJ.Inpress.高血压和非高血压患者亚组StrokesActive*PlaceboFavorsactiveFavorsplaceboRisk