颈椎病 教学讲座

一、颈椎病一、概况与临床表现2、颈椎病的中医认识颈椎病，中医根据症状可将其分属“痹症”、“眩晕”、“痿证”等范畴。在病因学上通常认为是外伤、风寒湿邪侵袭、气血不和、经络不通等所致，头晕、目眩、耳鸣则与痰浊、肝风、虚损有关。中医不仅仅将颈椎病着眼于颈肩背臂等局部，而且还有机地联系脏腑、经络、气血等整体进行辨证施治；并将肝、脾、肾等内脏的功能与筋骨、肌肉、关节功能有机结合，注重二者之间的互相影响、互相促进的作用，故而将颈椎病分为风寒湿痹、经络受阻、肝肾不足、气血虚弱、痰湿困阻及外伤等型。一、概况与临床表现3、发病率颈椎病发病率随着年龄的增加而显著提高。40～50岁的发病率为20％，60岁以上者达50％，而70岁以上则更高。颈椎病多为青中年好发，目前发病年龄趋于年轻化，近年来有调查显示我国青少年颈椎病的发病率呈逐年上升的趋势。一、概况与临床表现4、发病因素（1）年龄因素：就像一台机器一样，随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础。另外，小关节和各种韧带的退变也有重要的作用。（2）慢性劳损：是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。另外，工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。再者，有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。（3）外伤：在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。病人往往在轻微外伤后突然发病，而且症状往往较重，合并骨折、脱位者则给治疗增加困难。一、概况与临床表现（4）咽喉部炎症：当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时．因周围组织的炎性水肿，很容易诱发颈椎病症状出现．或使病情加重。（5）发育性椎管狭窄：椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。（6）颈椎的先天性畸形：各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生。（7）代谢因素：由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、磷代谢和激素代谢失调者，往往容易产生颈椎病。（8）精神因素：从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。二、临床分型颈型（骨关节软组织型）－颈部僵硬不适、疼痛神经根型－上肢疼痛麻木椎动脉型－头昏、眩晕、恶心、呕吐交感神经型－表现形式复杂多样脊髓型－下肢无力，步态笨拙（踩棉花感）混合型－同时有以上两种以上表现者颈椎相关疾病：视力障碍、猝倒、心律失常、心绞痛、高血压、胃肠功能紊乱等。三、解剖病理1、颈椎颈椎骨有七块，典型的椎骨由前方的椎体和后部的椎弓构成，椎体和椎弓围成一孔，称为椎孔。椎孔相连成一管，称为椎管，容纳脊髓和神经根及其被膜。三、解剖病理2、血管椎动脉是由锁骨下动脉左右各发出一支，从第6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行，至环椎侧块有一个迂曲，然后进入大脑汇合成基底动脉，主要支配大脑后1/3与小脑。3、颈椎的连结•椎体借椎间盘和前、后纵韧带紧密相连结。•前、后纵韧带分别位于椎体的前、后方。•椎板之间有黄韧带连结三、解剖病理4.颈椎病各年龄段的病理及表现特点年轻人--曲度变直、颈椎失稳--多表现为颈型颈椎病三、解剖病理中年人--突出的椎间盘或骨刺易刺激或压迫颈椎周围相关神经、血管--多以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病为主三、解剖病理老年人--颈椎间盘突出、骨质增生、黄韧带肥厚等比较严重--以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病为常见表现且严重，容易复发；脊髓型颈椎病在这个年龄段并不少见。三、解剖病理5、颈椎病与骨质增生的关系骨质增生是颈椎病的一个病理表现，但并非所有的颈椎病患者都有骨质增生，更别把骨质增生等同于颈椎病。随着年龄的增长，关节的软骨逐渐退化，细胞的弹性减少，骨关节在不知不觉中被磨损，尤其是活动度较大的颈、腰关节。损伤的关节软骨没有血管供给营养时，就很难修复。这时，在关节软骨的周围，血液循环比较旺盛，就会出现代偿性软骨增长，即为骨质增生的前身。时间久了，增生的软骨又被钙化，这就是骨质增生，也叫骨刺。三、解剖病理四、检查1.诊断常规检查对每例患者的基本检查，包括详细地询问病史，及进行体格检查等。X线检查CT、磁共振成像检查TCD、椎动脉造影肌电图X线检查•通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度、椎间隙改变、是否有骨质增生、关节错位等四、检查环枢关节钩椎关节钩椎关节椎间孔颈椎棘突•颈椎棘突短而分叉，便于肌肉附着。•第1颈椎无棘突。•第2颈椎棘突粗大•第7颈椎棘突长且不分叉。•第2和第7颈椎的棘突常作为颈部的骨性标志。横突和横突孔•颈椎的横突较小，仅为腰椎的1/5～1/4，这一解剖特点有利于颈部的活动。•横突上有横突孔。•横突孔内有椎动脉通过。•横突孔位置及其大小的变异、颈椎移位的方向，与椎动脉型颈椎病的发生及其症状的轻重有着密切关系。椎孔•椎孔呈三角形，横径（即左右径）大，前后径小，二者之比为1.5～2:1。•颈椎的椎管自上而下，由小变大。•由于横径大而且侧壁为不活动的椎弓根，因此临床上不易因横径的改变而发生神经根和脊髓受压。•但前后径的改变易造成颈部脊髓受压。病因病理1•慢性损伤、退变：颈部慢性损伤，如长期伏案工作的人，可以导致颈椎退变。•颈椎的退变是发生颈椎病的基础。•椎间盘的退变使得椎间隙变窄，关节囊和前后纵韧带松弛，脊柱的稳定性下降，脊柱发生代偿性增生，增生可发生在钩椎关节、椎间关节和椎体。•当增生刺激或压迫神经根、椎动脉、脊髓、交感神经时，就会产生一系列症状。病因病理2•增生的骨质可直接压迫颈部神经、血管；也可刺激周围组织，使得周围组织发生充血，肿胀等无菌性炎症，形成间接压迫并产生症状，以后者居多。•急性损伤：各种急性损伤，如扭伤、碰撞伤、挥鞭样损伤，都可造成椎间盘、韧带、后关节囊等组织不同程度的损伤，从而使脊柱稳定性下降或造成颈椎脱位，直接或间接刺激、压迫神经、血管，产生一系列症状。病因病理3•畸形：某些颈椎先天畸形，也可导致颈椎病，如隐性颈椎裂、自发椎体融合、颈椎横突肥大、颈肋、齿状突发育不良或缺如等。•畸形改变了颈椎受力状态，在病变椎骨的相邻椎骨产生应力集中或活动度加大，加速了退变过程。临床表现•颈型颈椎病•神经根型颈椎病•椎动脉型颈椎病•脊髓型颈椎病•交感型颈椎病•混合型颈椎病颈型颈椎病•颈部酸痛，颈肌痉挛，颈项僵硬。•可出现一侧头皮感应痛，出现偏头痛，有时疼痛可达前额和眼周。•常累及交感神经而有头昏，眩晕，耳鸣、视物模糊。•也可表现为反复落枕、寰枢椎半脱位等。神经根型颈椎病•本型最为常见，多为单侧，亦有双侧发病者，本型约占颈椎病的60％。•有以下症状和体征：神经根型颈椎病1.颈肩部的不适伴有上肢的疼痛或麻木，常波及至手指。其疼痛表现为钝痛、酸痛、胀痛、或隐隐作痛、或过电样放射痛。可因劳累或落枕使上述症状加重。定位诊断⑴颈4～5椎间病变：压迫颈5神经根；疼痛从颈肩放射到腕部而不到手；压痛点位于颈4、5棘突、冈上肌；感觉方面：颈后耳下区域及前臂掌侧中线区感觉功能下降。定位诊断⑵颈5～6椎间病变：压迫颈6神经根；疼痛从颈肩、前臂放射到拇指；压痛点位于颈5、6棘突及肩胛内上角区（同侧）；前臂桡侧及拇指感觉功能下降；肱二头肌肌力减弱，肱二头肌腱反射降低。定位诊断⑶颈6～7椎间病变：压迫颈7神经根；疼痛从颈肩放射到食指、中指；压痛点位于第6、7棘突及肩胛内中部区、胸大肌；食中指区感觉功能降低，肱三头肌肌力减弱，肱三头肌腱反射降低。定位诊断⑷颈7～胸1椎盘病变：压迫颈8神经根；疼痛从颈肩放射到无名指及小指；压痛点位于肩胛内下角区及第7颈椎棘突；尺侧二手指感觉功能降低；握力减弱，骨间肌萎缩。定位诊断•前斜角肌由颈4、5、6、7神经根支配•颈4～7神经的任何一根神经根受刺激或压迫，都可引起颈前斜角肌痉挛，它压迫臂丛神经常产生第8颈神经根区（即尺神经区）症状，出现无名指及小指区麻木、感觉减退或骨间肌萎缩。应特别注意。定位诊断2.亦可有头晕、头沉、颈部酸困、背部有重物压迫感。3.颈项活动受限，头颈歪斜；颈肌痉挛；日久亦可出现肌肉萎缩。4.也可出现植物神经血管营养和功能障碍：表现为上肢发冷、发热、皮肤潮红、发白、发绀或肿胀、指甲变形、无光泽、易于脆裂。臂丛牵拉试验5.臂丛牵拉试验（Eaton`s征）阳性：患者取坐位，头稍前屈后，向健侧侧屈。医生一手抵住患侧头部，另一手握患肢腕部，两手反方向牵拉，患肢有疼痛或麻木感为阳性，提示臂丛神经受压。6.椎间孔挤压试验阳性：患者取坐位，头部侧屈后伸（Spurling氏征）或单纯后伸（Jackson`s征）。医生双手按压患者头部，如引起颈部疼痛并向上肢放射者为阳性，亦提示臂丛神经受压。椎动脉型颈椎病•本型占颈椎病的20％左右•其症状如下1.颈性眩晕头部位于某一角度时出现眩晕，故称为位置性眩晕。眩晕呈发作性、间歇性，眩晕可为旋转性的、浮动性的、摇晃性的或下肢发软站立不稳，有地面倾斜或地面移动等感觉。常伴有复视、眼震、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐等症状。2.猝倒可在颈部活动或眩晕剧烈时发生，四肢突然麻木、软弱无力而跌倒，但神志清楚，多能自己起来。3.头痛：为血管性头痛，其性质多为发作性，持续数分钟、数小时、数日，疼痛多位于枕部、顶枕部、颞部，多呈跳痛或胀痛，可向耳后、面部、牙部、顶枕部、甚至眼区放射。由于椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管扩张引起头痛。4.眼部症状：如视物模糊、复视、幻视、失明等视力障碍。其特点为：开始时症状与颈部症状有关，在颈部运动时，眼部有不适感。5.也可出现延髓麻痹及其他颅神经症状，如语言不清、吞咽困难、咽反射消失，喝水反呛、软腭麻痹、声音嘶哑；也可出现面神经麻痹；肢体瘫痪；平衡障碍。6.感觉异常：可有面部、口周、舌体、四肢或半身麻木，针刺感、蚁走感，有的可出现深感觉障碍。7.检查可发现颈肌痉挛、压痛、颈部活动受限、棘突偏歪。8.椎动脉扭转试验阳性患者取坐位。医生使其头屈伸并向侧方旋转，若出现眩晕、复视、恶心等症者为阳性。脊髓型颈椎病•发病年龄多在40～60岁•发病慢•约20％患者有颈部外伤史•其症状特点为1.先有下肢症状单侧或双侧下肢麻木、困重，随后行走困难，走路不稳。2.后出现躯干症状出现第2～4肋以下感觉障碍，胸腹骨盆区发紧。3.最后出现上肢症状表现为一侧或双侧上肢麻木、疼痛、无力，不能做精细动作，甚至不能自己进食。4.颈后伸或侧屈受限，棘突压痛，椎旁肌压痛。5.可出现肌张力增高，腱反射亢进，出现髌震挛、踝震挛。浅反射减弱或消失，深反射存在。6.出现病理征如Babinski′s征阳性、Hoffman′s征阳性。交感型颈椎病•交感兴奋型头痛，头晕，眼裂增大，视物模糊，瞳孔散大，心率加快、心律不齐、心前区疼痛、血压升高，肢体血管痉挛，肢体发凉，局部温度减低，多汗；耳鸣等症状。•迷走兴奋型头痛、头晕，眼睑下垂，流泪，鼻塞，心率变慢，血压下降，胃肠蠕动增加或嗳气。混合型颈椎病•具有两型或两型以上颈椎病症状者称为混合型颈椎病。曲度变直曲度反张S型曲度曲度上颈段好，下颈段变小骨桥、项韧带钙化椎间隙变窄椎间隙变窄后缘增生椎管窄颈56融合颈67融合前纵韧带及项韧带钙化诊断要点•有慢性损伤史。•好发于40岁以上中年人，长期低头工作者，呈慢性发病。•颈、肩背疼痛，头痛、头晕，颈部发板、发硬，上肢麻木。•颈部运动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结。诊断要点-病理分型•颈型：枕颈部痛，颈部活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X光片显示：颈椎生理曲度在病变节段改变。工作习惯在坐姿上，要尽可能保持自然端坐位，调节桌、椅之间的高度比例，避免头颈部过度后仰或前倾、前屈，使头、颈、肩、胸保持正常生理曲线八、预防调摄八、预防调摄•在工作一段时间后，一般在30分钟左右，让头颈部向另一方向转动•进行相反方向转动时宜轻柔、缓慢，在短时间内重复数次，以达到该方向的最大运动范围为佳。日常生活习惯•避免看书、看电视时倚着沙发，或半躺半靠在床头；体育活动之前，应进行较充分