颅脑损伤的观察与护理2

颅脑损伤的常规护理与观察要点秦梦颅脑损伤的常规护理一般护理专科护理一、颅脑损伤常规护理脑挫裂伤护理常规1.一般护理（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。（三）昏迷或躁动不安者应加床栏，必要时专人守护。（四）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲或静脉输液。专科护理（一）观察头部伤口有无合并伤，如休克、颅内压升高或脑疝等情况，如有发生应立即报告医生并积极配合抢救。（二）保持呼吸道通畅，检查口、鼻、咽喉有无呕吐物、血块等异物。出现舌后坠者将舌牵出或置人通气导管，并做好气管切开的准备。（三）有失语的病人应与病人有效沟通，帮助病人有效沟通，视野缺损病人专人陪伴，防止摔伤。（四）抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，降低颅压。（五）注意观察病人头痛的性质及程度，如头痛一度好转后又复加重，提示颅内可能有血肿发生，及时报告医生对症处理（六）严重脑挫裂伤患者常因躁动、四肢强直、高热、抽搐而病情加重，查明原因对症处理，必要时采用冬眠疗法，亚低温治疗。（七）有手术指征者，遵医嘱做好术前准备。颅底骨折护理常规一般护理（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）严密观察生命体征，及时发现病情变化（三）吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。（四）卧位：生命体征平稳后床头抬高15°～30°。（五）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲或静脉输液。专科护理（一）脑脊液漏者平卧位，卧向患侧，绝对卧床休息。（二）有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部垫无菌小巾和无菌棉垫，并随时更换，做好解释工作，禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的患者尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和气颅。（三）有脑脊液漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。保持耳、鼻周围皮肤清洁。（四）遵医嘱按时给予抗生素。（五）癫痫和躁动不安患者应专人护理，在癫痫发作注意保护患者。脑干损伤护理常规一般护理（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）遵医嘱给与病人吸氧。（三）按医嘱指导患者卧床休息，抬高床头15-30°，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常及时报告医生，必要时做好手术前准备。（五）对颅内压升高、癫痫发作、昏迷及危重患者，协助其生活起居及个人卫生。定时翻身，改善局部循环。专科护理（一）严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化。中脑损伤主要观察病人意识变化。桥脑损伤要观察病人的呼吸节律。延髓损伤主要观察病人的呼吸频率。（二）注意有无呕吐、剧烈头痛、抽搐等情况，警惕脑疝发生。（三）保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。（四）高热病人给予物理降温或人工冬眠。（五）昏迷病人或者肢体功能障碍病人保持肢体功能位，主动或被动活动肢体，防止足下垂或者深静脉血栓。（六）躁动病人给予四肢约束，加床栏，防止跌倒坠床，必要时遵医嘱使用镇静药。硬膜外血肿护理常规一般护理（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予开塞露或通便药物。（三）按医嘱指导患者卧床休息，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常及时报告医生，必要时做好手术前准备。专科护理（一）病人出现头痛剧烈，呕吐加剧，躁动不安等典型变化时，应立即通知医生并迅速输入20%甘露醇125-250ml，同时做好术前准备。（二）急诊入院诊断明确且有手术指征，立即做术前准备，如禁食、剃头、配血、皮试。（三）对于躁动不安、去大脑强直病人注意安全保护。（四）不轻易使用止痛剂，保持病房安静，做好心理护理，使病人情绪稳定。（五）术后要绝对卧床休息，床头抬高150～300，不可过多移动患者，以免造成颅内压不稳定，对烦躁不安、不合作的患者，应及时报告医生，按医嘱给予镇静药物及降压药和脱水剂。（六）血肿腔引流管者，妥善固定管道，保持引流通畅，观察引流液的量、性质、颜色等并做好记录，严格无菌操作。（七）血肿腔引流管1-3天拔出，病情稳定早起下床活动，肢体功能障碍行康复训练。硬膜下血肿护理常规一般护理（一）按神经外科一般护理常规护理。（二）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予开塞露或通便药物。（三）按医嘱指导患者卧床休息，保持其情绪稳定，避免不良刺激，减少探视。（四）监测患者的瞳孔、生命体征，如有异常及时报告医生，必要时做好手术前准备。专科护理（一）病人出现头痛剧烈，呕吐加剧，意识障碍进行加重，提示病情恶化等典型变化时，应立即通知医生，同时做好术前准备。（二）急诊入院诊断明确且有手术指征，立即做术前准备，如禁食、剃头、配血、皮试。（三）对于躁动病人注意安全保护。（四）不轻易使用止痛剂，保持病房安静，做好心理护理，使病人情绪稳定。（五）术后要绝对卧床休息，头低脚高位，不可过多移动患者，以免造成颅内压不稳定，对烦躁不安、不合作的患者，应及时报告医生，按医嘱给予镇静药物及降压药和脱水剂。（六）钻孔引流术后的病人，应观察引流液的量、性质、颜色等并做好记录，还应观察引流袋的位置，引流是否通畅，严格无菌操作。（七）昏迷病人加强口腔护理、皮肤护理、保持护理道通畅，及时吸痰，必要时尽早行气管切开，肢体功能障碍行康复训练三、颅脑损伤的临床表现颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：（一）轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折。（1）昏迷在半小时之内。（2）神经系统及脑脊液无异常改变。（3）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。三、颅脑损伤的临床表现颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：（二）中型：主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征。（1）昏迷时间不超过12小时。（2）有轻度的神经系统阳性体征。（3）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。三、颅脑损伤的临床表现颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：（三）重型：主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。（1）深昏迷或昏迷时间在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。（2）有明显的体温、脉博、呼吸和血压的改变。（3）有明显的神经系统阳性体征。重型颅脑损伤的观察1、生命体征的观察2、高颅压动态观察3、意识观察4、瞳孔观察5、肢体运动观察6、脑室外引流的护理及观察7、应激性溃疡的观察8、脑疝的观察生命体征的观察颅脑损伤的患者在严重颅压增高时，早期表现为脉缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉快而弱，呼吸不规则，血压下降。高颅压动态观察正常颅内压为5.0～13.5mmHg，或70～180mmH2O。病理情况下，当颅内压20mmHg时刺激硬脑膜、血管或脑神经，临床上患者就产生头痛。压力愈高，头痛愈剧烈。头痛进行性加剧，表示颅内病变发展。重度颅脑损伤时，脑组织因有较重的缺血、缺氧，患者意识迟钝，出现喷射性呕吐、昏迷等症状。意识观察意识是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识障碍的程度及变化趋向，对病情的轻重、稳定、好转或变化有提示作用。患者原处深昏迷状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。瞳孔观察瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情况，了解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔观察是颅内压增高患者的重点观察之一。对患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第III对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。肢体运动观察一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上、下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。脑室外引流的观察脑室外引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液流出体外的医疗措施，通过脑室外引流可达到降低颅内压的目的。（1）保持脑室外引流速度，以利于缓解颅内压增高。（2）观察引流速度，引流液色、质、量，观察患者情况。（3）严格执行无菌操作，防止颅内感染等并发症的出现。应激性溃疡的观察重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。脑疝的观察脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡（如一侧血肿引起），脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。(1)小脑幕切迹疝:患者表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。(2)枕大孔疝:患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。脑死亡标准１、深度昏迷；２、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后３min呼吸无恢复；3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；4、脑干反射消失，如头-眼反射、眼-前庭反射、冷热水实验等；5、血压须靠升药维持；6、脑电图平坦；7、阿托品试验无反应，静脉内注入1~3mg无心跳加速。上述情况持续6h以上。谢谢