肾内科基础知识及识记重点

泌尿系统常见疾病泌尿器官主要包括：肾脏、输尿管、膀胱和尿道及有关血管、神经组成。解剖、生理、病理要点肾脏内部结构示意图肾单位示意图1.肾小球的滤过功能生成原尿2.肾小管功能重吸收功能分泌和排泄功能浓缩和稀释功能3.肾脏的内分泌功能肾脏还能分泌血管活性激素包括肾素、前列腺素等；非血管活性激素包括1-a羟化酶、促红细胞生成素。第一节肾小球肾炎▲急性肾小球肾炎▲慢性肾小球肾炎急性肾小球肾炎概述•急性肾小球肾炎是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率降低。多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童。一.病因和发病机制急性肾小球肾炎溶血性链球菌感染机体发生免疫反应二.临床表现1．尿液改变：尿量减少，血尿常为首发症状，绝大多数病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。2．水肿：常为首发症状，多表现为晨起眼睑水肿，面部肿胀。3．高血压：70%～90%的病人有不同程度的高血压，多为轻、中度高血压。4．肾功能异常：常为一过性轻度氮质血症。5．并发症：少见。三、检查及诊断三、检查及诊断•1．尿液检查：几乎所有病人均有镜下血尿，红细胞管型具有诊断意义。•2．血清补体测定：在发病初期均下降。（一）检查•3．抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)测定：ASO常在链球菌感染后3～5周滴度达高峰，其滴度高低与链球菌感染严重性相关。•4．血沉：常增快。•5．肾功能检查：可有轻度血尿素氮和血肌酐升高。（二）诊断•链球菌感染后l～3周出现临床表现•有血尿，血清C3降低•发病8周内逐渐减轻至完全恢复四、治疗要点四、治疗要点（一）治疗休息＋对症处理（二）护理1.饮食护理：酌情限盐，控制水、钾摄入2.休息：急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。3.病情观察：密切观察生命体征、体重、肾功能、尿液颜色、尿量及水肿情况。4.健康教育：指导监测病情及如何防治。慢性肾小球肾炎概述•慢性肾小球肾炎是最常见的一组原发于肾小球疾病。临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压，其病程长（往往1年以上）。起病初期常无明显症状，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭。入球小动脉颗粒细胞致密斑出球小动脉肾小囊毛细血管肾小管一.病因和发病机制•病因不清•发病机制：多与急性肾炎无关。起始因素为免疫介导性炎症，后期有非免疫非炎症性因素参与。肾小球“三高”：高压高灌注高滤过（蛋白，磷）导致肾小球硬化高灌注高压力高滤过“三高”学说二.临床表现1．蛋白尿：必有表现。尿蛋白定量常在1～3g/d。2．血尿：多为镜下血尿。3．轻、中度水肿：晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显。4．高血压：多为轻、中度高血压。5．肾功能呈进行性损害。6．并发感染：容易并发尿路感染、上呼吸道感染。三、检查及诊断•1、检查：（1）尿液检查：可见管型尿、蛋白尿。（2）血液检查：晚期红细胞计数和血红蛋白明显降低。血浆白蛋白降低。（3）肾功能检查：晚期内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。（4）肾活检组织病理学检查：确定病理类型和预后。2、诊断：蛋白尿持续1年以上＋血尿、水肿、高血压和肾功能不全＋排除其他肾炎四、治疗要点1.饮食调整见护理措施。2.降压治疗控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。低盐饮食、降压、利尿。3.血小板解聚药4.避免加重肾损害的因素课堂小结•慢性肾炎病程往往1年以上，蛋白尿是必有症状。•慢性肾炎是免疫介导性炎症所致，与细菌感染没有直接关系。•控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。•护理主要是对症护理，指导病人避免引起肾损害的各种因素。第二节肾盂肾炎概述•尿路感染：由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据发生部位分为：上尿路感染——如肾盂肾炎下尿路感染——如膀胱炎•肾盂肾炎：是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。一.病因和发病机制（一）病因大肠杆菌最为多见（二）感染途径1.上行感染：是最常见的感染途径2.血行感染3.淋巴管感染4.直接感染（三）肾盂肾炎常见易感因素1．尿路梗阻2．女性3．机体抵抗力低下4．医源性感染5．尿道口周围或盆腔有炎症（四）发病机制细菌通过感染途径进入肾脏引起的肾盂肾盏和肾实质的感染二.临床表现1．急性肾盂肾炎（1）全身表现：起病急骤、畏寒、高热、体温可达40℃。（2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，腰痛，肾区叩击痛。2．慢性肾盂肾炎大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来,临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作三、检查及诊断三、检查及诊断（一）检查1．尿常规：白细胞增多，尿中白细胞管型有助于诊断2．血常规：急性肾盂肾炎血白细胞计数和中性粒细胞计数可增高3.尿细菌培养：菌落计数≥105／ml为真性菌尿，是确诊的重要依据重要知识点4．肾功能检查：晚期可有持续性肾功能损害5.影像学检查：肾盂造影、肾图、B超检查对诊断慢性肾盂肾炎具有重要价值（二）诊断临床表现＋尿细菌学检查病程超过半年以上＋临床表现＋尿细菌学检查＋肾结构改变、功能损害急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎四、治疗要点★1.应用抗菌生素：首选对革兰阴性杆菌有效的药物；病情较重者应肌内注射或静脉给药；抗生素的疗程常为10～14天。2.碱化尿液：服用碳酸氢钠3.一般治疗：急性期卧床休息，多饮水（一）急性肾盂肾炎治疗1.寻找病因、去除易感因素2.抗生素治疗：（1）急性发作者：按急性肾盂肾炎治疗抗生素需联合应用，一般需治疗2～4周（2）反复发作者：长期抑菌疗法老年病人的无症状型菌尿，一般没有必要抗感染治疗（二）慢性肾盂肾炎治疗课堂小结•肾盂肾炎是由细菌引起的肾脏感染。分为急性、慢性。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。•有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断的重要依据。•不能以症状消失做为停抗生素的标准。•护理主要是大量饮水、保持会阴部清洁。第三节急性肾功能衰竭概述急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。一.病因与发病机制一.病因与发病机制（一）病因1．肾前性（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性多见于急性尿路梗阻时（二）发病机制1．肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降2．肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞3．反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。4．弥散性血管内凝血二.临床表现急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为▲少尿型（尿量＜400ml/d），分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。▲非少尿型（尿量＞400ml/d）三、检查及诊断（一）检查1．血液检查：血浆肌酐↑、尿素氮↑、血钾↑、血钠↓、血钙↓、血磷↑2．尿液检查：尿渗透压低3．肾活检组织病理学检查：有助于诊断病因（二）诊断有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现。四、治疗要点（一）少尿期治疗1．卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应卧床休息2．维持营养3．维持水平衡：以500ml为基础补液量，加前一天的出液量4．防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一。5．透析疗法:腹膜透析、血液透析等。（二）多尿期的治疗维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。（三）恢复期治疗一般无需特殊处理课堂小结•急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。•分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。•最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。•护理主要是饮食护理、透析护理。第四节慢性肾功能衰竭概述•慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。•是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。一.病因与发病机制1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。2.继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。3.尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大等。（一）病因1.健存肾单位学说（二）发病机制高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加2.肾小管高代谢学说高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加2.肾小管高代谢学说3.矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状旁腺功能亢进（分泌PTC）肾性骨病、尿路结石、神经肌肉应激性反应降低4.脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说肾小球硬化的发病机制与动脉粥样硬化的发病机制相似。病理发现肾小球硬化灶类似动脉粥样硬化灶。二.临床表现（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱◆常表现为高血磷、低钙血症◆也可表现为高血钾、低血钾、代谢性酸中毒低钠血症、水肿或脱水1．胃肠道表现：最早和最常见的症状2．心血管系统表现：高血压（最常见的并发症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。（二）各系统表现3．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。4．神经系统表现5．皮肤表现：有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。6．呼吸系统表现：气管炎、肺炎等。7．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红细胞生成素分泌紊乱。8．泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。9．骨骼病变：称为肾性骨病。10.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。（三）分期项目肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期肾功能衰竭期尿毒症或肾衰终末期GFR（ml/min）80～5050～2020～1010Scr（μmol/L）133～177178～442443～707707Ccr（%）50%25～5010～2510表现无症状症状轻症状明显症状严重NH3尿素NH3肌酐肠吸收氨生成尿素（在肝内）从肾脏排出（75%）从肾脏排出肌肉（主要来源）蛋白质分解成氨三、检查及诊断１.血常规：红细胞减少等２.尿液检查：尿渗透压降低３.肾功能检查：肌酐清除率、肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高（一）检查４.血液其他检查：血尿酸增高，血电解质紊乱５.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小肾图示肾功能明显降低临床表现＋肾功能减退＋双肾缩小（二）诊断四、治疗要点★１.治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因素：是关键２.防止或延缓肾功能进行性恶化：是重要措施（1）饮食治疗：见饮食护理（2）降血压治疗：同慢性肾炎降血压治疗３.纠正水电酸碱平衡失调◆钙、磷失调：口服活性维生素D3碳酸钙◆水、钠失调：根据情况限制◆高血钾：治疗见急性肾衰◆代谢性酸中毒：口服苏打片，严重者静脉输注碳酸氢钠或进行透析疗法４.对症处理◆心力衰竭：扩血管、减少血容量（利尿、透析）◆心律失常：注意纠正电解质紊乱，必要时再用抗心律失常药物◆贫血：输血或应用EPO，补充铁剂、叶酸等◆肾性骨病：血钙低时应用骨化三醇；血钙高时行甲状旁腺次全切除术◆呕吐：用胃复安５.促进尿素氮、肌酐从肠道排泄：常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等６.透析疗法：尿毒症期病人要尽早接受血液透析或腹膜透析治疗７.肾移植术：是治疗尿毒症最好的方法课堂小结▲慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。临床将慢性肾衰分为四期。▲饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低BUN、Scr。▲护理重点是休息、饮食护理。•胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状•贫血是尿毒症病人必有症状•感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死因之一•心力衰竭是死亡的又一主要原因•皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症•心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆•酸中毒时有深大呼吸•一般不出现高钙血症