妇科小讲课

妇科小讲课-----异位妊娠目录CONTENTS异位妊娠的概念Part1病因及病理变及现Part2临床表现处理原则Part3护理评估Part4护理诊断及护理措施Part5效果评价Part6病例讨论Part7定义孕卵在子宫体腔以外着床并生长发育则称为异位妊娠(Ectopicpregnancy,EP），俗称宫外孕(Extrauterinepregnancy)。异位妊娠发生率约为1%，今年有上升的趋势，是妇产科常见的急腹症之一。当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理可危及生命。分类宫外孕最常见的发病部位是输卵管，占所有病例的95%。除常见的输卵管妊娠外，宫外孕还包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠、复合妊娠等。发病部位以输卵管壶腹部最多见，约占78%左右，其次为输卵管峡部和伞部，输卵管间质部妊娠较少见.病因慢性输卵管炎临床上可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为宫外孕的常见病因。严重的输卵管粘膜炎可使输卵管完全堵塞致不孕，轻者使粘膜皱襞粘连导致管腔变窄，蠕动不良而影响受精卵在输卵管内的正常运行，致使中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，炎性渗出造成输卵管周围粘连，致使输卵管扭曲，管腔狭窄管壁蠕动减弱，从而影响受精卵的运行。输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。病因受精卵游走一侧卵巢排卵，若受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，则称为受精卵游走。受精卵由于移行时间过长，发育增大，即可在对侧输卵管内着床发展成输卵管妊娠。辅助生殖技术宫内节育器放置其他内分泌失调、输卵管子宫内膜异位、神经精神功能紊乱、输卵管手术等均可增加输卵管妊娠的概率病理一．输卵管妊娠流产（tubalabortion）二、输卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）病理三、陈旧性异位妊娠四、继发性盆腔妊娠五、持续性异位妊娠临床表现多在停经6~8周后出现不规则阴道流血停经胚胎死亡后血HCG下降，不规则出血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量阴道流血输卵管人生流产破裂后所形成的血肿时间过久凝固，机化变硬与其他组织粘连形成包块腹部包块一侧下腹隐痛或酸胀感，为输卵管妊娠病人就诊的主要症状腹痛腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者晕厥。重者出血性休克晕厥与休克处理原则手术治疗可行开腹或腹腔镜手术，根据情况行患侧输卵管切除术或保留患侧输卵管切除术及其功能保守性手术药物治疗用化学药物（化疗药物甲氨蝶呤）疗法或中医药物疗法其他期待疗法、介入疗法护理评估（一）健康史询问有无停经史，以准确推断停经时间。有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，有无行绝育术、输卵管吻合术、输卵管形成术等诱发输卵管妊娠的高危因素。（二）身体状况输卵管妊娠未发生流产或破裂前，症状和体征并不明显。1.症状典型症状为停经后发生腹痛和阴道出血。其他症状为异位妊娠的一般临床变现。2.体征1）一般情况：当患者腹腔内出血较多时呈贫血貌，严重者可出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体征。护理评估2）腹部检查：下腹部患侧有明显的压痛、反跳痛。出血较多时。叩诊有移动性浊音，血凝后下腹可触及包块。3）盆腔检查：阴道后穹窿饱满，有触痛；出现宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的主要体征之一。内出血较多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及边界不清、大小不一、触痛感明显的包块。护理评估（三）辅助检查：1.阴道后穹窿穿刺：是一种简单可靠的诊断发法，适用于疑有腹腔内出血的病人。若抽出暗红色不凝固的血液，则腹腔内存在内出血。2.妊娠试验：血β-HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法，其体内HCG水平比宫内妊娠低，此方法灵敏度高，亚星客车可达85%。护理评估3.超声检查宫腔内空虚，宫内可见轮廓不清的液体或实性包块，如包块内可见有胚囊或胎心搏动，可触诊。此方法检查准确性高4.腹腔镜检查目前市委异位妊娠诊断的金标准，适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂早期已有大量腹腔内出血或版休克者禁做该检查护理评估5.子宫内膜病理检查仅适用于阴道流血较多的患者，排除同时合并宫内妊娠流产。将宫腔内刮出物送检，仅见脱模组织不见绒毛，有助于异位妊娠的诊断护理诊断及医护合作性问题疼痛与输卵管破裂有关。恐惧与担心手术失败，不能再次妊娠有关。有感染的危险与失血导致机体抵抗力下降及手术创面、留置尿管有关。体液不足与异位妊娠腹腔出血有关。潜在并发症失血性休克。护理措施（一）接受手术治疗患者的护理1.积极做好术前准备严密监测病人生命体征的同时，配合医生积极纠正病人休克症状，做好术前准备对于严重出血的病人立即开放静脉通路，交叉配穴，做好输血准备，扩充血容量，做好术前护理。皮肤准备，对手术区域进行剃毛备皮，被批结束用温水洗净、拭干，已消除治疗巾包裹手术野肠道准备手术前一日灌肠1~2次，或口服泻药，是病人排便3次以上术前8小时禁食，4小时禁饮，以减少手术中因护理措施牵拉引起恶心、呕吐反应。镇静剂为减轻病人焦虑程度，保证休息，完成数千准备后遵医嘱给予适量镇静剂。如苯巴比妥、地西泮等、2.术后的护理密切观察生命体征，依手术大小、病情，认真准确记录生命体征。15~30分钟观察一次BP、P、R。平稳后4小时观察一次，术后高热提示可能有感染存在。休息与体位按手术及麻醉的方式决定病人术后的体位。保证充足睡眠休息。全麻者去枕平卧，头偏向一侧，一面呕吐物分泌物误入气管引起窒息护理措施留置管的观察观察引流管、尿管是否在位通畅，尿量及阴道分泌物的颜色，量，性状等，24小时后遵医嘱可拔出尿管，每小时尿量至少50ml以上缓解疼痛24小时内遵医嘱给予患者止痛剂，使用止痛泵时注意调节泵速，使患者舒适得到充分休息观察切口情况观察切口有无渗血，红肿，迎接，敷料是否干燥等。护理措施（二）非手术治疗的护理1.严密观察病情密切观察病人的一般情况、生命体征。重视病人的主诉。2.加强化学药物治疗的护理一般采用全身用药或局部用药。用药期间，应用B超和β-HCG进行监护，注意病人病情变化和用药的副反应。3.指导病人饮食和休息病人应卧床休息，避免腹部压力增大，减少输卵管妊娠破裂的机会。指导病人摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜及木耳等，租金血红蛋白增加。4.监测治疗效果效果评价经过治疗和护理，患者是否达到：疼痛减轻并逐渐消失情绪稳定，能说出应对措施未发生失血性休克的症状及体征或发生时得到即使纠正消除恐惧愿意接受手术治疗病例讨论患者，女，26岁，于2005年12月11日就诊于急诊科，用升压药维持血压。18：00由平车从急诊科门诊推入病室，以“异位妊娠失血性休克”收住入院。首测体温35.8℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/40mmHg，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者神志意识欠清，精神不振，面色口唇苍白，家人代述孕2产0、停经49天，于9天前在外院门诊查尿HCG阳性，今日下午15：30突发下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐数次，肛门坠胀、头晕，大小便失禁，查B超提示盆腔积液。急查血常规：血色素64g/L，白细胞33.89×109/L，立即建立静脉通道，保暖、氧气吸入，协助医生在妇科常规消毒下行后穹窿穿刺术，抽出不凝血2ml确诊为异位妊娠破裂，行术前准备，于18：30在全麻下行左侧输卵管切除术。术中出血2100ml，输“O”型红细胞悬液800ml.于20：20平车返回病室。测体温36.7℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg，病例讨论查看镇痛泵导管无脱落，刀口敷料外观干燥无血性渗出。尿管通畅，引出淡黄色尿液200ml，术后给予妇科一级护理，去枕平卧8小时，禁食水6小时后予无奶糖流质，低流量吸氧，会阴擦洗每日两次。腹部压盐袋6小时及抗炎补液处理，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、尿量等情况。1疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关。2感染的危险：与输卵管妊娠导致阴道出血有关。3知识缺乏：与缺乏妊娠相关的保健知识有关。4焦虑：与担心手术的安全性及住院花钱多有关1）指导患者保持良好的心态，快乐的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，适当参加体育锻炼，定期进行妇科检查，积极治疗盆腔炎。2）再孕时需在医生指导下进行，以防再次异位妊娠。5.自理缺陷：与术后导管束缚有关。1）呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫。2）将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便。3）协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生。4）饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽早恢复体力。6.潜在并发症（感染的危险）：与机体抵抗力下降有关1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。2）尿路感染；每日尿道口及会阴用络合碘抹洗两次，留置导尿管