脑积水患者的护理

脑积水患者的护理概述：脑是人体最重要的器官，脑重量虽只占全身重要的2%，但其血液占全身血循环的15%，脑氧耗量成人为全身耗氧量的20%，儿童达40%，脑组织又是一个丰富液体器官，水分占80%，一旦水、电解质在脑组织中病理蓄积及造成脑积水，直接危害生命中枢，甚至造成严重后果。（颅内脑积液量的异常增多）脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下脊液等。脑积水病因：可由多种原因引起，常见有颅内炎症，脑血管畸形、脑外伤，各种内源性或外源性神经毒素，缺氧水和电解质紊乱，酸中毒，肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。脑积水的临床表现：典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变及脑膜刺激征；有表现内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症。脑积水的临床表现：再结合积水的病因不同，而有临床特点：如血管源性脑积水多有局限性神经症状和体征，颅内高压，意识障碍甚至发生脑疝；细胞毒性脑积水常有明显全脑症状，如昏迷，木僵；间质性积水多有智力障碍，步态异常等。脑积水的治疗：非手术治疗，适用于早期或病情较轻，发展缓慢者。其方法：（1）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。（2）经前囱或腰椎反复穿刺放液。脑积水的治疗：手术疗法，（1）减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。（3）脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。脑积水的治疗：常用的分流术：有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。脑室腹腔分流术是神经外科治疗脑积水最常用、有效的方法，其创伤小、操作简单、效果可靠。脑室腹腔分流术：又称V—P分流术，是另建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑脊液经引流到腹腔等体腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。是把一组带有单向阀门的分流装置植入体内，将脑脊液引入腹腔吸收，其手术本身操作并不复杂，在放置了分流装置的脑室端之后，阀门接口其方法：连接腹腔导管，经皮下隧道，途经颈、胸到腹部切口，将腹腔端引流管入腹腔内。目前分流管腹腔端的放置部位主要是游离网膜腔或肝膈间隙。手术适应症：各种类型脑积水，职交通性脑积水、梗阻性脑积水，以及正常压力性脑积水。某些不适于脑室—心房分流术的脑积水也可作脑室—腹腔分流术。有颅内感染病史者，要求脑脊液化验结果正常达2周以上。手术禁忌症：1、颅内感染未控制者。2、腹腔有炎症或腹水者。3、妊娠期妇女。4、局部皮肤感染者。5、常规全麻手术禁忌者。术前护理：一）术前准备：1、常规全麻手术准备。2、头颈胸腹部备皮，头部备皮要求顶结节以下、内侧到中线范围即可。（胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧到腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部，注意脐部消毒）3、坐位标记枕项部中线，以避免侧卧位皮肤移位导致定位不准。4、准备脑室—腹腔分流管。术前护理：（二）心理护理：脑积水多有脑外伤，脑出血或炎症、肿瘤等病因导致脑脊液循环受阻，颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐等症状，加之社会、家庭、经济等方面的压力，病人常有担心手术会出现意外、致残等心理活动。护士要针对性地进行交流，在术前准备中做好耐心解释工作，操作熟练、规范，给病人以信任感。对担心手术失败者要介绍手术原理、方法，手术的可靠性、安全性及对同类手术病人的信息介绍，以稳定病人的情绪，取得手术配合。术后护理：1）密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动，术后有可能出现反复穿刺导致的颅内血肿，或分流过度导致的硬膜下血肿或积流，必要时复查头部CT，对症处理。2）注意体温超过38.5℃以上应采取有效的降温措施同时要观察面色、呼吸、脉搏及出汗体征，防止引起虚脱。3）保持呼吸道通畅：氧流量为2—4L/min，清醒病人鼓励咳嗽，昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分沁物。术后护理：4）保持分流管通畅：a、抬高床头15-30°，以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血。b、每天定时挤压分流管按压阀门1-3次，保持分流管通畅。（按压按压阀门，术后防止引流管堵塞，手术后用甲紫做好阀门标记，术后1-3天，每天按压阀门1-3次，每次15下左右，注意用力要均匀。）5）切口的护理：观察腹部刀口有无渗血渗液，并观察病人有无恶心、呕吐、腹胀等症状。轻度腹胀为脑脊液刺激所致。并做好心理护理。术后护理：6）留置尿管护理：防挤压、扭曲脱落，定时更换。7）防褥疮护理：每2小时翻身一次，保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁，每天床上擦浴一次。8）饮食护理：肛门排气后方可进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，早期不可进易产气食物，如牛奶、大豆、饼干等，必要时腹部湿热敷刺激蠕动。并发症的观察及护理：1）感染常见的感染有颅内感染和局部感染，感染将直接导致手术失败，围手术期合理应用抗生素。保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁干燥，注意体温变化，若体温超过40℃，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养。根据培养结果选用抗生素。除静脉用药外，还可腰椎穿刺时注入有效的抗生素，观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况，观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。并发症的观察及护理：2）低颅压综合征术后造成低颅压症状的原因有两：一为分流管选择不当；二为病人直立时脑室内压低于大气压，导致过度分流；其症状表现为头痛、头晕、恶心等，出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计不合理者，应术前测颅压，根据颅内压力选择合适的分流管。并发症的观察及护理：3）分流管堵塞分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞，分流管脑室端阻塞多系脑组织、血凝块及脉络丛引起。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕，分流管扭曲、压扁、打折引起。分流管阻塞的临床表现，在婴儿主要有头围增大与面部不成比例，前囟饱满、张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人主要为颅内压增高的症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除，若术前的症状和体征未改善反而加重，则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生，旦堵管后，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管阻塞。并发症的观察及护理：4）消化道症状脑室—腹腔分流术后患者表现的消化道症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。因此，术后应密切观察患者腹部情况，出现上述症状时，轻者可一周左右恢复，重者应及时对症处理。脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普通饮食。出院护理指导：1、相对心理疏导鼓励病人以健康心态面对社会。2、出院前教会病人挤压按压阀门的方法，（缓慢压下阀门后迅速放开），保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能做过重的体力劳动的运动。3、出现头痛、头晕等颅内压增高表现，可试行按压阀门，促进脑脊液分流，若不缓解应及时复诊。4、定期复查出院后半年内每月随诊1次，半年后可2～3个月复诊1次，1年后可每年复诊2～3次。