外侧裂分离及血肿清除技巧

宣武医院神经外科谌燕飞2010-12-26外侧裂的解剖及变异M.G.Yaşargil.MicroneurosurgeryVolumeIVA.p205,1994Yasargil,Cont.Neurosurgery,Vol24,2002►TYPEⅡTYPEIII1:浅表侧裂静脉缺如或发育不良2:浅表侧裂静脉单一主干3:浅表侧裂静脉双主干术前DSA手术侧侧位像：1额叶颞叶的静脉主引流方向:上矢状窦，侧裂静脉，labbe静脉.2侧裂静脉的发育情况:引流静脉粗大且数量众多时，必须术中小心保护，若损伤过多有可能造成术后主引流侧脑叶的出血或是脑组织肿胀。引流静脉缺如或是极度发育不良的无此担心。►1、充分地分离侧裂可以使额叶和颞叶分离，从而在手术过程中减少对脑组织的牵拉►2、分离侧裂可以充分地显露颈内动脉及其分支，便于对载瘤动脉进行控制和阻断，以及显露动脉瘤颈►3、可以充分的清除各个脑池中的积血，减轻术后脑血管痉挛的发生►4、术中打开侧裂池，释放脑脊液，可改善脑肿胀►分离外侧裂的定义：将位于额颞叶表面之间的整个侧裂静脉束支从靠近额侧分离开，同时尽可能多的保留从额侧方向汇入外侧裂静脉的引流支。其实质即是将包绕侧裂静脉，动脉相互之间的蛛网膜以及蛛网膜小梁分离开。从而利用额颞叶之间之正常脑裂—外侧裂，最终达到将额颞叶最大限度的分离开，通过一定限度的牵拉额(或/和)颞叶显露深面之手术结构。2mm左右直径的显微吸引器选择原则:1，相对中等适度的吸力清理术野,包括蛛网膜下腔出血凝块清除等等；2，并且同时有一定的自身硬度，可以起到临时牵拉脑叶显露术野的作用；3，长度20cm左右，因术者双手操作距离远近习惯不同有一定的个人差异。4，接近动脉瘤所在脑池附近时，可更换更加精细的小于2mm的显微吸引器。不同长度粗细的膝状双极电凝镊子（镊子尖端因准备分离的组织间隙大小而分粗头和细头，长度因术野深入由短至长逐渐更换）。inside-outside技术。普通的一毫升注射器和针头（用于蛛网膜的锐性划开）不同长度的显微剪刀，包括直的和弯的。（终板池和纵裂池其锐性分离角度更适合弯剪刀）不同规格大小的棉片，止血纱布或明胶海绵，软轴牵开器，神经剥离子等等。靠近侧裂近心端的蛛网膜较厚较韧，一般均需要锐性剪开，尤其是遇到蛛网膜小梁时。静脉性出血时一般明胶海绵（或止血纱布）和棉片临时压盖止血即可。吸引器，双极电凝牵拉剥离脑叶，血管达到一定力度时，均需要大小适度的棉片予以保护。在显微镜下找到并沿蛛网膜间隙进行分离，要有方向感，垂直进入，脑棉保护两侧的血管。►因为手术器械的差异，操作时的技巧或感受都是有差别的,ＹＡＳＡＲＧＩＬ分离侧裂一般少用钩剪，而是主要靠吸引器和棉片起到牵拉的作用，双极电凝镊子进行分离蛛网膜。►切开蛛网膜可以选择蛛网膜刀，或用五号针头代替，五号针头很尖，切开蛛网膜效果很好►分血管的第一步很重要，不用直接分离血管，在血管和额叶粘连边界靠额叶2mm处分开蛛网膜，顺势而下。►用牵开器稍微牵开额叶，暴露侧裂稍近端部分，在脑池比较明显处打开蛛网膜，留置棉片持续放出脑脊液►分离侧裂血管要注意纵分横断,即纵向平行侧裂的血管用分法,横向垂直于侧裂的血管要电凝后剪断。横断前应沿其走形将其游离出一段距离，这样可以根据具体牵开后的显露情况决定是否将其最终横断。血管离断靠近额叶侧,颞叶侧的血管保留,动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，由浅入深,慢慢进入。►往往在外侧裂中后部总有一根较粗的静脉横跨在外侧裂上，这时可以将其两端适当分离（分别分离其额叶和颞叶段），即可不用切断该静脉，照样能将外侧裂分开，不会妨碍进一步手术。脑池示意图Yasargil,Microneurosurgery,Vol1,Thieme,1984►ＳＡＨ急性期临床分级III级以上的病人脑肿胀，脑血管痉挛发生率显著提升。►麻醉成功后行腰池引流术或是剪开硬膜后先行脑室穿刺留置引流管缓慢放出脑脊液减压►随着侧裂池内血块的清除，分离侧裂的空间会逐渐扩大。清除血块尽可能彻底。因为脑组织细胞水肿明显，牵拉脑组织极易发生挫伤，应注意力度及棉片保护。►术中终板造瘘，加快下腔出血的廓清速度。►根据术中情况决定是否留置侧裂引流管。必要时可以通过侧裂引流管注入尿激酶从而加快引流。