脑梗死患者的护理

陈伟第七十章第三节脑梗死患者的护理1脑梗死（cerebralinfarction，CI）：又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke,CIS）是指由于脑部血液供应障碍所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。大部分患者急性起病，神经功能缺损症状持续24小时以上。脑梗死约占全部脑卒中的80%。一、概述定义2引起脑梗死的主要原因：是供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立侧支循环，是局部组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度地供不应求现象。一、概述3•起病急，在活动中起病•局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种。•栓子来源：心源性、非心源性、来源不明。一、概述特点4一、概述5一、概述脑血栓形成（cerebralthrombosis,CT）：是脑梗死最常见类型，指在脑动脉本身病变的基础上，动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，在无足够侧支循环的情况下，该动脉供血区域的脑组织发生急性缺血坏死。90%以上的脑血栓形成是在动脉粥样硬化的基础上发生的。定义6脑血栓形成一、概述7二、病因病因血管病变血液成分的改变其他最常见的是动脉粥样硬化常伴有高血压、糖尿病、高血脂等高危因素8二、病因病因血管病变血液成分的改变其他真性红细胞增多、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等。9二、病因病因血管病变血液成分的改变其他10三、病理好发部位：大约4/5的脑梗死发生与颈内动脉系统，1/5发生于椎-基底动脉系统。依次为：11三、病理急性脑梗死病灶中心坏死区缺血半暗带脑细胞死亡再灌注时间窗6小时之内再灌注损伤脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧。脑损伤为可逆性121.超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化;2.急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变;3.坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿;4.软化期(3d~3w):病变区液化变软;5.恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊。三、病理病理分期131健康史4心理-社会状况3辅助检查2身体状况四、护理评估询问病史、诱因、前驱症状14四、护理评估2身体状况头晕、头痛、肢体麻木、无力及一过性失语；颈内动脉闭塞--偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲；椎基底动脉闭塞--眩晕、复视、耳鸣、吞咽困难、构音障碍及共济失调等；大脑前、大脑中及大脑后动脉闭塞--中枢性面舌瘫与下肢瘫；小脑后下动脉闭塞--突然眩晕、呕吐、眼球震颤、同侧霍纳征、共济失调、交叉性感觉障碍。15四、护理评估3辅助检查DSA头颅CT和MRI血液和心电图检查16四、护理评估4心理-社会状况评估年龄、职业、性格特征、经济状况评估焦虑、抑郁等心理变化。评估对疾病的认知程度。评估家庭支持及家属情绪。17五、护理诊断/问题躯体活动障碍与脑病变及肢体瘫痪有关感知觉紊乱与脑病变及周围神经受损有关语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关吞咽障碍与神经肌肉损伤有关18六、护理计划与实施保持身体平衡，肌力增强；1、躯体活动障碍实施计划心理支持--鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者；生活护理--指导和协助患者，满足基本生活需要；安全护理--防止患者摔伤、坠床，给予安全性保护；正确变换体位，定时翻身拍背；床头不宜过高，应以15°~30°为宜。19六、护理计划与实施感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤；保持床单位整洁、干燥、无渣屑防止感觉障碍的身体部位受压；避免高温或过冷，防止烫伤或冻伤；患肢远离锐器；进行肢体被动运动、按摩、理疗及针灸。2、感知觉紊乱实施计划20六、护理计划与实施能说出简单的词或句子；鼓励患者大声讲话；鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢清楚地解释每个问题，直至患者理解；讲话语速缓慢，给患者充分时间回答问题；与患者约定手势或用纸片写下日常生活的某些需要。3、语言沟通障碍实施计划21六、护理计划与实施能经口摄取食物，无误吸。评估吞咽障碍的程度；鼓励能进食的患者进食，少食多餐；进食时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾；每次少量进食，让患者充分咀嚼；患者进食时不要讲话，避免呛咳、误吸。4、吞咽障碍实施计划22七、护理评价1、保持身体平衡，掌握各种运动锻炼方法，肌力增强；2、感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤；3、能说出简单的词或句子；4、能经口摄取食物，无误吸。经过治疗和护理，患者是否达到：23一、概述脑栓塞（cerebralembolism）:是指各种栓子随血流进入脑动脉造成血管腔急性闭塞，使远端脑组织发生缺血坏死，出现相应的神经功能障碍。定义24一、概述脑栓塞25二、病因病因心源性非心源性来源不明最常见的是心房颤动占脑栓塞的60%~75%栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落心肌梗死\心房黏液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂与钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)26二、病因病因心源性非心源性来源不明动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折与手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态27二、病因病因心源性非心源性来源不明约占脑栓塞的30%28三、病理脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见；病理改变与脑血栓形成基本相同；栓子多发\易碎\移动性与可能带菌(细菌栓子)；可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤；脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞；寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵；可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞；约30%脑栓塞合并出血。29三、病理301健康史4心理-社会状况3辅助检查2身体状况四、护理评估询问病史、诱因、前驱症状31四、护理评估2身体状况眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难；严重者发生昏迷、全身抽搐；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷.32四、护理评估3辅助检查颈动脉超声检查头颅CT和MRI心电图检查33四、护理评估4心理-社会状况评估患者的疾病程度。评估焦虑、抑郁等心理变化。评估对疾病的认知程度。评估家庭支持及家属情绪。34五、护理诊断/问题急/慢性意识障碍与脑功能受损有关躯体活动障碍与意识障碍、肢体瘫痪有关有外伤的危险与意识障碍、抽搐有关35六、护理计划与实施意识障碍无进一步加重，逐渐恢复清醒；病情观察--意识、瞳孔、体温、脉搏、血压休息与安全；保持呼吸道通畅；生活及饮食护理。1、急性意识障碍实施计划36六、护理计划与实施学会正确摆放肢体、躯体活动功能增强；2、躯体活动障碍实施计划心理支持--鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者；生活护理--指导和协助患者，满足基本生活需要；安全护理--防止患者摔伤、坠床，给予安全性保护；正确变换体位，定时翻身拍背；床头不宜过高，应以15°~30°为宜。37六、护理计划与实施无外伤、坠床等意外发生；指导患者合理休息，并采取适当的保护措施；动作缓慢，幅度不宜太大；避免重体力劳动，外出活动时有人陪同。3、有外伤的危险实施计划38七、护理评价1、意识逐渐恢复清醒；2、学会正确摆放肢体、躯体活动能力增强；3、无外伤、坠床等意外发生；4、患者能进行有效的沟通。经过治疗和护理，患者是否达到：39患者男，64岁，因左侧肢体麻木、瘫痪1周入院。患者1周前晨起发现左侧肢体麻木，至中午吃饭时出现无力，不能活动，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无尿便障碍，当地治疗无效而来就诊。既往高血压病史3年。查体：体温36.5°C，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，肌张力正常。左侧病理征阳性，左侧痛觉减退。入院诊断：脑梗死。（1）该患者主要护理诊断有哪些？（2）该患者主要护理措施有哪些？思考40谢谢41