脑梗死患者的护理查房

脑梗死患者的护理查房张喜凤内分泌肾内科2017年12月查房原因及目的原因：通过查房让护士了解相关知识，并更好的应用到临床工作中，保证护理安全的同时提高护理质量。目的：1、了解脑梗死的定义。2、脑梗死的护理措施。3、脑梗死的康复训练。床旁查房主要内容1、脑梗死的定义2、病史汇报3、医疗诊断4、护理诊断5、护理措施6、健康教育脑梗死的定义脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病24～48h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度脑梗死的定义灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，MRI能发现较小的梗死病灶。病史汇报姓名：李书智性别：女年龄：69岁婚姻：已婚住院号：2017055414职业：农民入院时间：2017、11、25病史汇报主诉：患者因“反复头晕9+年，再发加重伴肢体无力1月”于2017年11月25日09时52分入院。入院查体：T36.4P81次/分R19次/分BP154/84mmHg，平车推入病房，髂前上棘2.8X3cm皮肤破溃、伤口基地部有腐肉覆盖、有脓性分泌物流出、无腐臭味，左臀部1.2X1.5cm、右臀部1X2cm、骶尾部1.5X2cm，皮肤破溃、伤口基地部有腐肉覆盖、见淡黄色液体流出，伤口处皮肤微红，周围皮肤沉着，局部轻微疼痛，右侧外踝病史汇报1X2x2cm，伤口呈深褐色，有渗液，无腐臭味，伤口周围皮肤色素沉着，诉局部轻微疼痛。左侧肢体肌力4级，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，双下肢轻度水肿。入院测随机血糖7.4mmol/L。既往史：否认既往“肝炎、结核”等急慢性传染病，否认冠心病病史，否认外伤及手术史、输血史。否认失误过敏史、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，不饮酒、不吸烟、否认疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史。医疗诊断入院诊断：1、脑梗死2、2型糖尿病3、原发性高血压3级，很高危险组4、肺部感染5、压疮形成主要诊疗计划1、内科常规一级护理，病危，卧床休息，低盐低脂低糖饮食，Q8h测血压，监测七点血糖，院外带入导尿管，会阴护理，及右侧锁骨下中心静脉导管，褥疮护理，持续心电监测、记24小时尿量。2、血栓通改善循环，乙酰谷酰胺营养脑细胞、控制血压、血糖等对症处理。入院护理评分压力性损伤（braden）评分：8分跌倒/坠床评分：65分导管滑脱评分：10分生活自理能力评分：20分疼痛评分：2分主要护理问题P1、躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关护理目标：病人情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康复训练，语言表达能力和躯体活动能力逐步增强。护理措施:(1)生活的护理洗漱、进食、如厕、穿脱衣服（2）康复护理早期肢体被动和主动运动（3）安全护理拉好床栏、扶手，防跌倒，有人陪（4）心里护理关心尊重病人，指导正确面对疾病，增强病人自我照顾的能力与信心。效果评价：患者偏瘫肢体功能好转，能进行移动或行走。主要护理问题P2语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关护理目标：能配合进行语言的康复训练，语言表达能力逐步增强护理措施：（1）给病人足够的信心鼓励其说话，对病人取得成功给予表扬。（2）鼓励并指导病人用非语言方式以表达自己的需要及情感，多体贴关心病人。（3）进行语言康复训练，由简单开始，逐步到难，鼓励病人与家属及朋友交谈，树立战胜疾病的信心。效果评价：患者能进行语言沟通。主要护理问题P3日常生活不能自理与一侧肢体偏瘫有关护理目标：病人卧床期间感到舒适，满足生活需要护理措施：（1）协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。（2）物品放在易拿处，放在病人的健侧。（3）进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢登被动运动。效果评价：患者日常需要得到满足。主要护理问题P4有再次发生褥疮的可能与一侧肢体偏瘫、长期卧床有关护理目标：患者无新发压疮形成护理措施：预防压疮最有效方法是定时翻身、按摩受压部位，一般每2~3小时翻身1次。使用气垫床时，骨突受压处垫软枕，以减轻局部受压。保持床单位干燥、整洁、无污物。大小便后积极更换尿布及擦洗。效果评价：患者无新发压疮的发生。主要护理问题P5疼痛与压疮局部组织腐烂有关护理目标：患者疼痛减轻或无疼痛护理措施：1、给予心理护理，及局部压疮的护理。2、必要时给予药物止痛。效果评价：患者疼痛减轻或无疼痛主要护理问题P6褥疮护理与褥疮形成有关护理目标：褥疮较前好转或痊愈，无感染发生。护理措施：1、定时翻身，压疮部位避免受压，保持压疮部位皮肤清洁、干燥，避免潮湿及感染。2、每日给予定时换药，认真交接班，观察压疮部位皮肤情况。效果评价：患者压疮部位皮肤较前好转，无感染发生。主要护理问题P5有受伤的可能与肢体行动不便、年龄大有关护理目标：患者无受伤的发生护理措施：（1）正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。（2）对意识不清的病人应加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，以防跌倒。（3)家属24小时陪护。效果评价：患者无跌倒或坠床的发生。主要护理问题P6、知识缺乏——与病人文化程度及社会背景有关护理目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌握护理措施：（1）向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解。（2）做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。（3）介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。效果评价：患者及家属对疾病的治疗和护理有一定的了解。主要护理问题P7、焦虑——担心疾病预后有关护理目标：患者无焦虑心情护理措施：给予心理护理，多与病人沟通，讲解相关疾病康复较好的病例给患者听，增加患者的自信心，给予战胜疾病的信心。效果评价：患者无焦虑心情。主要护理问题P8、潜在并发症——泌尿系感染和便秘护理目标：患者无泌尿系感染和便秘的发生护理措施：（1）保持会阴部清洁干燥，湿的衣裤及时更换。（2）留置导尿管的病人，定时开放尿管，每2小时开放1次，尿管护理每日2次，导尿管要定期更换，病人翻身时，不能将尿袋高于病人平卧位的水平，以免尿液反流引起泌尿系感染，密切观察尿量、尿色是否有改变，如有异常及时通知医师。（3）为了防止便秘，每天可给患者吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按压腹部。（4）患者三天未解大便者可适当使用缓泻药。效果评价：患者无泌尿系感染和便秘的发生。病情动态2017年11月26日10:00患者测HR78次/分R19次/分BP156/80mmhg测空腹血糖7.8mmol/l，入院21小时尿量总结1250ml。中心静脉导管、导尿管通畅，固定在位，给予会阴护理一次，指导定时翻身、拍背，保持骶尾部皮肤清洁干燥，避免压疮部位受压，指导有效咳嗽、拍背，避免坠积性肺炎。病情动态2017年11月27日10:00患者病情稳定，测HR92次/分R21次/分BP166/76mmhg，未诉头晕、头痛，请外科护士长会诊压疮护理，指导压疮部位用生理盐水冲洗后用药膏(患者自备）涂抹患处用无菌纱布覆盖粘贴，每日一次。今日空腹血糖8.8mmol/l，24小时尿量总结1200ml。病情动态2017年11月30日09:50患者诉腹泻4次，为黄色稀便，量共约100g，通知值班医生，遵医嘱给予蒙脱石散16袋，每天三次，每次3g冲水口服。16:00患者诉腹泻症状较前减轻。病情动态2017年12月1日08:38患者化验结果回示：血钾3.18mmol/l，遵医嘱给予氯化钾60ml，每两小时一次，每次20ml兑水口服。2017年12月2日09:45遵医嘱继续氯化钾40ml分次兑水口服。2017年12月2日16:00复查钾：4.59mmol/l，患者无腹泻。病情动态2017年12月4日15：00患者病情稳定，骶尾部皮肤破溃处干燥，无渗液，流脓，其余褥疮部位皮肤较前明显好转，仍持续每日换药中。目前护理评分压力性损伤（braden）评分：12分跌倒/坠床评分：65分导管滑脱评分：8分生活自理能力评分：20分疼痛评分：1分康复训练1、主动活动2、被动活动3、保持良姿位4、步行训练5、日常生活训练6、语言的康复训练1、主动活动（1）尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。（2）可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。2、被动活动被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。（1）可让患者做健肢带动患肢做上举运动。（2）也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。3、保持良姿位所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。4、步行训练当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和使用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地运动。5、日常生活训练根据ADL的不同，采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人。6、语言的康复训练首先教会患者及家属运用数字（1~10）和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。健康指导半身不遂（1）观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。（2）加强对患者的安全保护，如床边上床档，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身1~2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循和预防压疮的发生等。（3）协助康复医生进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。健康指导（一）生活起居（1）病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。（2）指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，无努挣。（3）注意安全，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外，做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。健康指导（二）饮食指导中脏腑昏迷或吞咽困难者，根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的流质，如米汤、混合奶等，饮食忌肥甘厚味等生湿助火之品。健康指导（三）情志调理（1）关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。（2）解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪，可采用释放宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。（3）鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持。（4）鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。出院指导1.定时翻身、拍背，预防坠积性肺炎及压力性损伤的发生，压力性损伤部位皮肤要保持清洁、干燥，勤更换尿片，避免受潮，压疮部位定期换药。2.指导家属给予患者进行患肢功能锻炼，按摩患肢，及做伸屈运动，鼓励患者自己做健肢带动患肢锻炼。出院指导3、注意保暖，避免受凉感冒，适当多饮温开水，预防泌尿系感染的发生。4、定期监测血压及血糖，并做好记录，必要时随诊。5.给予低盐低脂低糖易消化饮食，避免辛辣刺激的食物，保持口腔清洁，以增加患者的食欲。出院指导6.保持大便通畅，勿用力排便，必要时使用开塞露或缓泻剂。7.给予心理护理，多与病人沟通，给予简单的语言训练，鼓励患者多说话。