心脏瓣膜病(第8版)

心血管系统精品课程ZunyiMedicalUniversity讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。3.了解瓣膜病的检查方法及治疗新进展。心血管系统精品课程2心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（RheumaticHeartDisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化所致瓣膜病日渐增多。心血管系统精品课程3瓣膜病分类按病因分类：风湿性、老年退行性、先天性、相对性按受累部位和类型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全多瓣膜病心血管系统精品课程6二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（MitralStenosis，MS）最常见病因为风湿热。2/3患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎；单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累。心血管系统精品课程7风湿热导致二尖瓣不同部位的粘连融合，使二尖瓣狭窄：①瓣膜交界处粘连；②瓣膜游离缘粘连约占15%；③腱索粘连融合占10%；④余为以上部位的复合病变；上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少二尖瓣狭窄----病理解剖心血管系统精品课程8二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6cm20（舒张期）正常轻度狭窄1.5～2.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄1.0cm220mmHg25mmHg二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压力的影响二尖瓣狭窄----病理生理二尖瓣狭窄左房压力↑肺静脉压和肺毛细血管压↑左室充盈不足心输出量↓肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化肺动脉压↑劳力性呼吸困难右室肥大右心衰三部曲心血管系统精品课程10无症状左心衰竭症状右心衰竭症状三部曲食欲不振腹胀恶心、呕吐呼吸困难咳嗽咯血血栓栓塞声音嘶哑、吞咽困难二尖瓣狭窄----症状心血管系统精品课程12“二尖瓣面容”（双颧绀红）：二尖瓣重度狭窄患者典型体征。二尖瓣狭窄----体征心血管系统精品课程13心尖搏动正常或不明显；心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好，这是二尖瓣分离指征。心尖部闻及低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导；伴舒张期震颤。二尖瓣狭窄----心脏体征心血管系统精品课程14①P2亢进或分裂；②肺动脉高压引起GrahamSteel杂音：即相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音；③右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强。肺动脉高压和右心室扩大体征心血管系统精品课程15①心房颤动：为MS最常见心律失常，相对较早期并发症。②急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。③血栓栓塞：约占20%患者，以脑栓塞最常见占2/3。④右心衰竭：为晚期常见并发症。⑤感染性心内膜炎：少见。⑥肺部感染：常见，诱发心衰，是患者住院的原因。二尖瓣狭窄----并发症心血管系统精品课程161.X线检查：双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移；食道左房左室后前位左侧位二尖瓣狭窄----实验室检查心血管系统精品课程17实验室检查2.心电图：重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚；心房纤颤。二尖瓣P波心房纤颤心血管系统精品课程183.超声心动图：为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法。①M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚；②二维UCG显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积。③主要表现：二尖瓣粘连狭窄；左房气球样变；主动脉瓣粘连狭窄；左心房内云雾状影。实验室检查二尖瓣前后叶波群曲线呈城墙样LALVAORA左心室长轴切面左心房增大二尖瓣瓣口呈鱼嘴形心血管系统精品课程25脉冲波多普勒估测舒张期二尖瓣压差和瓣口面积平均压力阶差肺动脉压二尖瓣开口面积轻度狭窄5mmHg30mmHg1.5cm2中度狭窄5～10mmHg30～50mmHg1.0～1.5cm2重度狭窄10mmHg50mmHg1.0cm2实验室检查心血管系统精品课程26诊断和鉴别诊断1.临床诊断：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊。2.心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等。②Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。③左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音。心血管系统精品课程27治疗1.一般治疗①预防风湿热复发，长期（3～5年）甚至终身应用苄星青霉素120万U，每月肌注一次；②预防感染性心内膜炎；③无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次。④有临床症状者对症处理。心血管系统精品课程282.并发症的处理①大量咯血：坐位、镇静剂、利尿。②急性肺水肿：处理与急性左心衰类似，但注意：选用扩张静脉、减轻心脏前负荷为主药物，避免使用扩张小动脉为主的药物；正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。治疗心血管系统精品课程29③心房颤动治疗目的：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂和地尔硫卓等；慢性房颤：应首先争取介入或手术治疗狭窄。其他：1）电复律；2）不宜复律或复律失败者控制心室率＋抗凝。④预防栓塞：长期口服华法林抗凝：要求达标INR2.5～3.0。治疗心血管系统精品课程303.手术治疗：为治疗本病的有效方法。①经皮球囊二尖瓣成形术：仅适用单纯MS者。②二尖瓣分离术：包括闭式和直视两种，前者少用，后者效果好。③人工瓣膜置换术：最终解决办法。治疗心血管系统精品课程ZunyiMedicalUniversity①创伤小，痛苦少，恢复快②不开胸，不全麻，住院时间短③不需长期服用抗凝药经皮二尖瓣球囊扩张成形术（PBMV）治疗心血管系统精品课程ZunyiMedicalUniversityPBMV经皮球囊二尖瓣成形术，穿刺房间隔人工瓣膜置换术生物瓣置换机械瓣置换心血管系统精品课程36预后未开展手术治疗年代，本病被确诊而无症状的患者10年存活率为84%，症状轻者为42%，重者为15%。严重肺动脉高压发生后，生存时间为3年。死亡原因为：心衰（达62%）、血栓栓塞（达22%）和感染性心内膜炎。心血管系统精品课程37二尖瓣关闭不全收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（MitralIncompetence）。心血管系统精品课程38病因病损部位慢性急性或亚急性瓣叶-瓣环风湿性粘液样变性瓣环钙化结缔组织疾病先天性，如二尖瓣裂感染性心内膜炎外伤人工瓣周漏腱索-乳头肌瓣膜脱垂（腱索或乳头肌过长）乳头肌功能不全原发性腱索断裂继发性腱索断裂感染性心内膜炎或慢性瓣膜病变所致心肌梗死并发乳头肌功能不全或断裂创伤所致腱索或乳头肌断裂心肌扩张型心肌病梗阻性肥厚型心肌病冠心病节段性运动异常或室壁瘤纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全左心室血液返流入左房，左房扩大左室舒张左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚左室收缩左室功能衰竭左室舒张末压和左房压明显肺淤血长期过度负荷左心衰二尖瓣关闭不全----病理解剖及病理生理心血管系统精品课程40急性二尖瓣关闭不全，血液反流至左房，与肺静脉回流至左房的血流汇总，在舒张期充盈左房，致左房和左室容量负荷骤增，左室来不及代偿→左室舒张末压急剧↑→急性左心衰。慢性二尖瓣关闭不全，左房的顺应性增加，左房扩大。同时扩大的左房和左室可适应容量负荷增加，左房、左室舒张末压不会明显上升，代偿期较长，持续严重过度容量负荷↑→左心衰→肺淤血→肺动脉高压→右心衰。二尖瓣关闭不全----病理生理心血管系统精品课程41急性：轻度：劳力性呼吸困难严重：急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度：无症状，心排量减少，出现乏力严重：代偿期长，肺淤血症状晚。症状二尖瓣关闭不全----临床表现心血管系统精品课程42急性：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调呈递减型。慢性：①心尖搏动：呈高动力型，心界向左下移位。②心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音↓。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音③心脏杂音：风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。体征二尖瓣关闭不全----临床表现心血管系统精品课程ZunyiMedicalUniversity二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导二尖瓣关闭不全----临床表现二尖瓣关闭不全左室收缩时血液返流回左房血液反流引起漩涡心尖部收缩期吹风样杂音心舒张期左室容量负荷增加左室代偿性肥大扩张左心血液淤积肺静脉回流受阻呼吸困难咳粉红色泡沫样痰肺小动脉收缩肺动脉压升高右室肥大右室扩张右房扩张颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿腔静脉回流受阻体循环淤血左房淤血肺淤血水肿心血管系统精品课程45①心房颤动：见于重度MI者。②感染性心内膜炎；较常见③体循环栓塞：较二尖瓣狭窄少见。④心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生。二尖瓣关闭不全----并发症心血管系统精品课程46实验室和其他检查1.X线检查急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。慢性重度反流导致左心房、左心室增大、右室增大心血管系统精品课程482.心电图急性者心电图正常慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST-T改变。少数有右心室肥大征。心血管系统精品课程493.超声心动图心脏彩超：血流显像于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100％，且可半定量反流程度：射流面积每次搏动反流量反流分数4cm230ml30%轻度反流4～8cm230～59ml30～49ml中度反流8cm260ml50ml重度反流心血管系统精品课程54诊断标准下列情况考虑急性MI：突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤或人工瓣膜置换术后者。下列情况考虑慢性MI：心尖区有典型的杂音伴左房、左室增大。确诊依靠超声心动图（心脏彩超）。心血管系统精品课程55鉴别诊断1.三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。2.室间隔缺损：为全收缩期杂音，在胸骨左缘3～4肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤。3.主、肺动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄杂音--胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄--胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音--胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊。心血管系统精品课程56治疗1.急性MI：治疗目的是降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因。①内科治疗：按急性左心衰处理：扩血管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等；②外科治疗：紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）。心血管系统精品课程572.慢性MI：内科治疗①预防IE；风心病者预防风湿活动②无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访；③心房颤动：复律、控制心室率、抗凝（华法林）；④心力衰竭：限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、洋地黄等。外科治疗①瓣膜修补术②人工瓣膜置换术治疗心血管系统精品课