淋巴瘤 基础知识

淋巴瘤48岁罗京2009年6月5日7时05分，因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞。其在2008年5月央视内部体检时，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“弥漫大B细胞淋巴瘤”住进北京肿瘤医院，接受了多次化疗及骨髓移植。原全国政协副主席霍英东，1983年患恶性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的实业家，大富豪，是海外华人介入中国改革开放最早、影响最大的人。有一年亚运会的时候，他说，中国运动员谁获得几枚金牌，他就为他们奖励几枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、纯金，是真正的“金”牌。2009年3月14日22:48分年仅33岁、曾在琼瑶剧《情深深雨濛濛》中出演“方瑜”的演员李钰因患淋巴瘤发现太晚医治无效在北京协和医院病逝台湾歌手阿桑冯乡长李政春一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异概述淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系感染因素：病毒感染如EBV、HIV细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性理化因素环境污染病因和发病机制组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类病理霍奇金淋巴瘤基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(R-S细胞)霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）•淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型经典型霍奇金淋巴瘤WHO的2000年分类——结合侵袭程度，能更好地理解分类B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤慢性B淋巴细胞白血病/覃样霉菌病／SS3、小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病6、MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病5、外周T细胞淋巴瘤，非特殊型2、滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤4、套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤1、弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤／骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤(T，裸细胞)肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究1、弥漫大B细胞淋巴瘤31%2、滤泡性22%3、小淋巴细胞（CLL型）6%4、套细胞型6%5、周围T细胞6%6、边缘区B细胞MALT型5%7、余下各亚型均2%NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率30%慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)套细胞淋巴瘤：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤其他淋巴瘤通过系列单抗的免疫组化及染色体检查；了解免疫表型与细胞遗传特性等。图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(HE染色,×100倍;右下角插图为高倍镜视野×400倍)•淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大•邻近器官压迫临床表现图:红圈示颈部淋巴结肿大图:胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大全身症状有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HD患者霍奇金淋巴瘤临床表现HD多见于青年，儿童少见。常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。NHL可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女。常见症状也是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大，但较HD为少。有发热、消瘦、盗汗等。结外病变肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损其他骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等•血液和骨髓象：大多无特异性，如骨髓象中发现R-S细胞对诊断有帮助实验室检查霍奇金淋巴瘤•对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查•详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断•病理学诊断：淋巴结穿刺与活检诊断标准•血液和骨髓象：白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病•细胞遗传学及分子生物学检查:染色体异常:非霍奇金淋巴瘤淋巴结炎颈部淋巴结结核肿瘤转移性淋巴结肿大发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别鉴别诊断近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其治疗成功主要准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗治疗霍奇金淋巴瘤HD的治疗原则：ⅠA期或IIA期：首选放疗(作次全淋巴结照射)IB期、IIB期：首选全淋巴结照射IIIA1期：全淋巴结照射(TNI)IIIA2期：MOPP×2+TNI+MOP×2以后酌情进行放射治疗。IIIB期：MOPP×3+TNI+MOP×3IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2〜4)直线加速器剂量：根治剂量45Gy/4～6周预防剂量40Gy/4～5周注意事项：应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要特别注意保护肺肾等重要器官HL的放疗主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿块的病例。目前MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用的方案MOPP方案(28天重复疗程)M：氮芥6mg/m2ivd1,d8O：长春新硷1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基苄肼100mg/m2pod1〜d14P：泼尼松40mg/m2pod1〜d14HL的化疗约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，仅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤根据病理组织类型选择不同的化疗方案低度恶性组：该组I及II期放疗后可无复发，存活达10年。III及IV期患者中数生存时间也可达10年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗NHL治疗方案选择中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗高度恶性组：应以化疗为主，CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者，原则上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能CHOP方案环磷酰胺750mg／m2，iv，d1阿霉素50mg／m2，iv，d1长春新碱l.4mg／m2，iv，d1泼尼松100mg／m2，pod1～d5（每3周为一周期）NHL治疗方案m-BACOB方案（每3周为一周期）博来霉素4mg／m2,iv,d1阿霉素45mg／m2，iv，d1环磷酰胺600mg／m2，iv,d1长春新碱lmg／m2，iv，d1地塞米松6mg／m2，po，d1～d5甲氨蝶呤200mg／m2，iv，d8,d15四氢叶酸10mg／m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h开始MACOP-B方案甲氨蝶呤400mg／m2，iv，d8四氢叶酸15mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h开始阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15环磷酰胺350mg／m2，iv，d1,d15长春新碱1.4mg／m2，iv，d8,d22泼尼松75mg，po，共4周博来霉素10mg／m2，iv,d22（每4周为一周期，共3个周期，或连续应用12周）干扰素及其他生物治疗在NHL治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性NHL在８个疗程CHOP化疗中如再加干扰素(IFN-α2a)可明显提高五年治愈率。近年来，应用人源化单抗（如CD20,美罗华）治疗CD20阳性的B细胞淋巴瘤取得了较好疗效CHOP美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤HiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)11Excluded13PD12SD12MR7675PR2117CR9793ORRMabThera+CHOP(%)(n=201)CHOP（％）（n=187)CHOP±美罗华治疗初治FL的PFS比较YearsafterendofinductionMabThera+CHOP(137/147)CHOP(94/124)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100123Proportionprogression-freeHiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)p0.05现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植造血干细胞移植惰性淋巴瘤治疗进展沈志祥教授上海瑞金医院第二届先灵血液肿瘤专家论坛国际会议中心酒店南京14非霍奇金淋巴瘤国际预后指标非霍奇金淋巴瘤国际预后指标(InternationalPrognosisIndex,IPI)(InternationalPrognosisIndex,IPI)预后分级预后分级不良因素数不良因素数CRCR率率(%)2(%)2年存活率年存活率(%)(%)55年存活率年存活率(%)(%)低危低危0,18784730,1878473低中危低中危26766502676650高中危高中危3,5554433,555443高危高危4,54434264,5443426CHOPCHOP治疗治疗DLBCLDLBCL长期随访结果长期随访结果谢谢!