内脏灌注血流临床意义

血流动力学监测经典与创新首都医科大学宣武医院麻醉科王天龙基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac)组织氧合功能监测（pHi,,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)血流动力学监测参数与分析•—MAP70~110mmHg•—SV50~100ml/beat•—SVI25~45ml/beat/M2•—CO4~8L/min•—CI2.5~4L/min/M2•—CVP2~6mmHg•—PAP25/10mmHg•—PAWP8~12mmHg•衍生的正常值—SVRI1900~2400dynes-sec/cm-5—PVRI190~240dynes-sec/cm-5血流动力学监测参数与分析•全身循环阻力（SVRI）—1900dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力低如脓毒血症—2500dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如高血压，低心排指数的代偿•肺血管阻力（PVRI）—190dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如脓毒血症—240dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高;如肺高压—原发性—继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭等）SVRI/PVRI的意义血压（BP）相同的数值，不同的临床意义血压的数值大小取决于CO与SVRIBP=COSVR同样数值，代表含义不同1.正常血压，正常组织灌注压力2.同等血压数值：低CO，高SVRI---内脏灌注血流临床意义：休克代偿期，心脏衰竭高CO，低SVRI---内脏灌注不变临床意义：发热，脓毒血症等依赖血压判断危重病人脏器灌注应十分谨慎血流动力学监测参数与分析•心排指数CI=SVIHR—2.2L/min/m2反映组织氧合受到威胁但事实上无绝对正常值（氧耗状态）—如果心率增加，尽管SV/SVI低，CI也可能是正常的•心排指数CI=SVIHR—SVI25ml/beat/m2提示射血减弱，由于不合适的前负荷（低血容量）心肌收缩力减弱，如左心室衰竭阻力增加（后负荷）血流动力学监测参数与分析每搏量(SV)/每搏指数(SVI)参数与分析•SV/SVI是关键的血流动力学变量—在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先改变的变量之一—每搏量下降可以通过心率增加代偿，维持CO正常—因此，CO不是心脏射血功能降低的可靠反映和低SV/SVI相关的状况参数与分析•心源性—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心脏病—心肌损伤—败血症的早期阶段—心脏填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主动脉/二尖瓣狭窄•低血容量—胃肠道出血—手术后出血—脱水—第三间隙液体丢失—败血症的某个阶段—烧伤SVI异常的病因判断如果SV/SVI正常，心脏功能适当—如果PAWP或CVP低，而SV/SVI正常，观察如果SV/SVI异常低，心脏功能不正常—处理十分必要，即使PAWP和CVP正常如果监测RVEDVI，有助于容量判断结合PAWP/CVP/RVEDVI判断病因—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI低，同时SV/SVI低低血容量可能（结合临床）—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同时SV/SVI低心室衰竭可能血流动力学监测参数与分析•中心静脉压CVP-右心室前负荷—如果每搏指数SVI低，2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指数SVI低，6mmHg反映右心衰竭的可能•肺动脉楔入压PAWP-左心室前负荷—如果每搏指数SVI低，8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指数SVI低，12mmHg反映左心室衰竭可能—25mmHg反映心源性肺水肿的威胁血流动力学监测参数与分析压力能真实反映容量状态吗？绝大多数情况可以取决于心脏功能、肺功能的状态压力不能真实反映容量状态重症及心肺功能异常的病人压力可以预测前负荷CVP和前负荷反应•在自主呼吸的患者CVP降低超过2mmHg预示给予前负荷会有反应如CVP不下降,心输出量不会随着增加输液量而上升•正压通气期间，CVP出现变化并不预示对前负荷有反应充盈压力异常的原因•低PAWP—出血—第三间隙液体丢失—右心室衰竭—肺大块梗塞•高PAWP—左心室功能不全—高血压—限制性心包炎•低CVP—出血—第三间隙液体丢失•高CVP—右心室功能不全—肺高压—肺栓塞—填塞—限制性心包炎原因：缺血心肌收缩力后负荷增加限制性心肌病PEEP心包压力增加腹部压力增加压力（CVP）140ml容量（舒张末期）7mmHg3mmHg压力不能预测前负荷心肌顺应性改变了压力与容量关系心、肺功能异常或危重病人CVP和Ppao均不能反应心室容量或示踪前负荷的反应性Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004前负荷前负荷反应能力中心静脉压的生理限制•CVP仅在病态时升高•有多种病因可导致CVP升高•原发右心室功能不全•肺动脉高压•左心室功能不全•心包填塞和过度充气•血管内容量过多•同PAWP一样,CVP绝对值不能准确估计右室或左室灌注，以及前负荷反应•自主呼吸时的CVP动态变化能更好地反映右心室功能状态脉压差（PP）在反应容量状态中的作用12040455AirwayPressure(cmH2O)ArterialPressure(mmHg)2secondsPulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:PulsePressure&SystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999Michardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,19990510152025-30-25-20-15-10-505PEEP-inducedchangesinCI(%)n=14r=-0.91p0.001PPonZEEP(%)PPPredictstheDecreaseinCardiacIndexwiththeadditionof10cmH2OPEEPPEEP-inducedPPPredictsSubsequentIncreaseinCIwithFluidLoadingMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999多种病因下谁能替代CVP真正预测心室前负荷？RVEDVI替代CVP测定心室前负荷成为可能AnandKumar,etal.CritCareMed2004;32(30:691-699反映心室前负荷的容量参数每搏量/每搏指数（SV/SVI）正常值：SV/SVI：50~100ml/25~45ml/m2右心室舒张末期容量指数（RVEDVI）心脏舒张末期右心室腔内的血量正常值：RVEDV/RVEDVI：100~160ml//60~100ml/m2ICU病人RVEDVI范围：90~138ml/m2右心室收缩末期容积（RVESV）心室收缩末期心腔内残余的血容量正常值：RVESV/RVESVI：50~100ml/30~60ml/m2右心室射血分数（EF%）每次心跳从心室射出的血液的百分比正常值：40%~60%；EF=SV/RVEDVRVEDVI的影响因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收缩力右心室后负荷（PVRI）抑制因素心肌缺血/梗死再灌注损伤炎性损伤麻醉药等增加因素应激状态血管活性药物其它增加因素PEEP肺血管痉挛张力性气胸等降低因素败血症性休克给予NO，PGE2OLT等右心室预充容量静脉血管内动态容量（静脉血管张力）右心室的充盈时间心包腔内压力右心室舒张末期容积以容量指标为导向的处理指南推荐1.以EF(%)30%为指导的病因分析和处理如果PVRI240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超过正常高限RVEDVI和RAP超过正常范围治疗考虑：（1）寻找PVRI增加原因，给予对应治疗（降低RV后负荷）（2）如果PVRI降低存在困难则通过给予强心药物如多巴酚丁胺增加EF值如果PVRI在正常范围或低于正常值，并且RVEDVI超过正常高限RVESVI、RAP超过正常范围，SVI低于正常范围治疗考虑：（1）右心功能不全或衰竭，给予强心药物（2）强心治疗后，在EF值提高后，可能会显示容量不足RVEDVI，RVESVI可能低于正常范围，需补充容量以容量指标为导向的处理指南推荐2.以EF(%)30%为导向的容量治疗病因分析和处理如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范围病因考虑：低血容量或低血容量休克表现治疗考虑：补充容量（晶体或胶体溶液）如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范围，而RAP高于正常值病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄治疗考虑：解除病因（外科处理）如果RVESVI和SVI在正常范围，而RVEDVI和RAP超过正常范围病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷治疗考虑：（1）三尖瓣重度关闭不全，需外科处理（2）如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAP和CCI，可作观察处理全身氧合功能的监测反映全身氧合功能的参数全身氧供（DeliveryofOxygen,DO2)DO2=COCaO2(Hb1.39SaO2+PaO20.003)10简约公式：DO2=COHb1.39SaO210正常值：4131.39110=725ml/min临界DO2（DO2crit):330ml/min麻醉状态下SaO2保持在100%，VO2也保持相对稳定，则影响DO2的主要因素为CO和Hb。麻醉状态导致DO2下降的因素1.各种原因引起的全身缺氧及低氧血症FiO2异常；中枢性及周围性因素导致通气不足；各种原因导致的肺功能异常（ALI；ARDS；心源性肺水肿等）2.术中急性失血CO下降，同时伴随Hb下降DO23.围术期心功能衰竭CO下降，同时伴随肺静脉淤血甚至肺水肿性SaO2DO2反映全身氧合功能的参数全身氧耗（VO2）VO2=CO（CaO2-CmvO2）10=CO(Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2)10(忽略0.003PO2)=COHb1.39(SaO2-SmvO2)10=COHb1.39(1-SmvO2)10(假设SaO2=100%)VO2正常值：200~250ml/min麻醉状态下，正常氧需量：=VO2need=10kg0.72影响VO2的因素：1.降低VO2因素低温；脓毒症性休克；晚期肝病等2.增加VO2的因素恶性高热；癫痫状态；惊厥等反映全身氧合功能的参数全身氧摄取率（ERO2）VO2与DO2的比值代表氧摄取率：ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2)/SaO2假定SaO2=1,则ERO2=1-SmvO2则VO2=HRSVHb1.39(1-SmvO2)=COHb1.39ERO2ERO2正常值:40%利用该公式有助于对低氧进行分类：CO降低时称为“缺血性低氧”（如心源性休克和出血性休克）Hb降低时称为“贫血性低氧”SaO2下降时称为“低氧性低氧”（如围术气各种病因导致的低氧血症）ERO2改变时称为“细胞病理性”或“异常分布性低氧”（如感染性休克等）这种分类有利于识别和处理不同类型的循环休克。反映全身氧合功能的参数混合静脉血氧饱和度（SmvO2)SmvO2:反映全身的氧供需平衡指标正常值：0.6~0.75SmvO2DO2VO2DO2或VO2330ml/minSmvO260%无氧代谢，LacDO2或VO2病理性状态SmvO290%SmvO2低的原因（0.60）•低CO/CI低血容量左心室衰竭•低Hb出血血红蛋白功能异常•低SaO2肺功能不全•高氧消耗（VO2）代谢率增加以SmvO2为导