循证医学课件(新)Microsoft PowerPoint 演示文稿

循证医学主讲：周亚滨教授绪论第一节循证医学的基本概念一、循证医学的概念循证医学是遵循证据的医学，是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复等），应用最佳、最新的科学证据作出对患者诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床疗效。循证医学的实践患者-患者生了病要去找医生医治，期望能获得最好的医疗服务而恢复健康。医生-医生要正确地诊疗患者，首先要正确、完善地了解与掌握病史和体征以及相关的临床资料，然后要充分地应用自己的临床经验和医学理论知识，以卓有成效地解决患者的问题，自己的不足之处还需要不断的更新与丰富自己的知识以及掌握新技能。证据-要去发掘和掌握当前的医学研究成果并精选出的最佳证据。最新的医学研究成果最佳证据既往医学研究成果临床医生患者最佳诊疗效果循证医学实践示意图近年来由于科学技术的突飞猛进，医学模式发生了重大转变：生物医学模式生物-心理-社会医学模式环境-社会-工程-生物医学模式循证医学发展的背景20世纪80年代初期，在McMaster大学，DavidL.Sackett为首的一批临床流行病学专家，举办了“如何阅读医学文献的学习班”。1992年起相继在JAMA等杂志上，发表了循证医学系统总结性文献。B.Haynes和Sackett发起，由美国内科医生学院组织了一个杂志俱乐部（JournalClub），即ACPJC。1995年斯时在英国建立了循证医学中心。相继出版了循证医学专著及循证医学杂志。此外，1993年国际上还成立了Cochrane协作网。1996年，我国正式成立了中国循证医学中心及Cochrane中心。第二节循证医学实践的基础一、高素质的临床医生临床经验医学理论知识临床技能崇高的医德全心全意为患者服务的精神二、最佳的研究证据1、美国内科学杂志发表的ACPJC副刊网址：、循证医学杂志网址：、Cochrane图书馆网址：、临床证据网址：三、临床流行病学的基本方法和知识研究的设计是否科学合理；要严格地评价文献的质量，务必要掌握临床流行病学对研究质量的研究评价学术标准；分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚和混杂因素的影响及其可被接受的程度；医学文献终点指标的意义，定量测试指标的准确程度及其临床价值；掌握统计学方法的的正确应用；研究的证据（成果）卫生经济学的分析与评价，以及被采用或推广的适用意义。临床流行病学方法学基础素质良好的临床医生患者的参与循证医学的临床实践四、患者的参与临床医学实践的基础最佳研究成果第三节循证医学实践的类别表一循证医学实践的类别证据提供者（doer）证据应用者（user）确定临床问题++++++任务收集与评价文献正确的应用证据提供最佳证据专业基础与技能临床实践++++++临床流行病学研究方法学++++临床统计学+++卫生统计学+++社会医学+++计算机技能++++技术力量团队力量个体第四节循证医学实践的方法Ⅰ疑难重要发展提高Ⅱ关键词期刊检索系统电子检索系统Ⅲ真实性重要性实用性Ⅳ肯定最佳证据：个体化的临床应用无效或有害：停止/废弃难定的证据：提供进一步研究Ⅴ终身继续教育前后比较评价自身提高临床水平的临床能力和水平实践循证医学“五部曲”1、确定拟弄清的临床问题2、检索有关的医学文献3、严格的文献评价4、应用最佳成果于临床决策5、总结经验与评价能力具体的医疗环境最佳证据患者的价值取向循证医疗决策第五节循证医学实践的目的及其对临床医学的影响一、循证医学实践的目的1、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。2、弄清疾病的病因和发病的危险因素。3、提高疾病早期的正确诊断率。4、帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；此外还能指导临床合理用药，避免药物的不良反应。5、改善患者预后。6、促进卫生管理决策。二、循证医学实践对临床医学的影响1、促进临床医疗决策科学化2、促进临教学培训水平的提高3、发掘临床难题4、提供可靠的科学信息5、有利于患者本身的信息检索第一章临床科研设计的基本原则与设计要点临床科研具有的共同特点1、个体差异大，实验条件不易控制。（1）人是复杂的生命体，有生理、病理和心理思想活动；（2）不但有生物性活动，还有社会性活动；（3）人体间的差异十分显著。2、临床研究涉及医德与伦理学问题。一切研究都必须保证在不危害受试者生命与健康及伦理准则的前提下才能进行。临床试验应该得到患者的知情同意。3、临床研究的内容广泛，涉及的学科众多。医学模式：环境—社会—工程—生物涉及学科主要包括：基础医学、预防医学、临床医学第一节临床研究的基本原则一、医德与伦理学原则医学研究是以人为研究对象，涉及人道主义与伦理学的要求，要求遵循《赫尔辛基宣言Ⅱ》。涉及临床干预措施包括药物（新药或上市药物）和非药物的临床试验研究，必须经过伦理委员会的审批，并且获得患者的知情同意之后方可进行。二、对比研究的原则常用对照类型包括：（1）空白或安慰剂对照空白是指对照组不施加任何处理。安慰剂是指用一种对自然病程不产生任何影响的制剂作为对照。要求与实验组外形完全一样、气味相同的剂型以便于盲法的实施，可选用淀粉、乳糖等。安慰剂适应症：①所研究的疾病是目前尚无特效治疗的疾病；②有明显自愈趋势的疾病；③自然病程复杂多样，个体差异很大或短时间不治疗对预后无明显影响者。（2）标准对照“标准”是指肯定有效地处理方法，是治疗研究中最常用的对照方法，基础医学的研究中常用此对照类型。（3）实验对照指对照组给予除所研究的实验因素之外的其他伴随的因素以作对照。这类研究很少能用人来做研究，大多是在动物实验时采用。（4）相互对照两种处理或同一种处理两种不同剂量或不同给药途径之间的相互比较，可用以比较该两种实验措施的差异。因此种对照方法其用作比较的对照本身作用的效应就不能肯定，因而用其比较出来的结果，也就不能肯定。三、均衡原则可比性就是试验组与对照组之间比较的背景相同或近似的程度。必须是两组差异无显著性，即均衡性良好的情况下才能排除其他伴随因素的混杂，保证对比结果的准确与可靠。达到均衡性良好的方法：（1）配对以已知的对结果可能产生影响的非处理因素为配对条件，选择与试验背景条件相同者为对照同时进入研究，即称之为配对研究。本法适用于病例-对照设计方案的研究。配对背景条件常用者包括性别、年龄、职业、文化水平、经济收入、营养状况等一般情况及同种疾病、同种手术及病型、病情、病程等疾病情况均相似者。诊断试验研究中一份标本同时用两种方法进行检测，是配对处理的另一种方式。前瞻性研究中的自身前后（左右）对照试验，交叉试验，也是配对的一种形式，可比性均较好。（2）分层是先按对结果会有影响的因素进行分层，将一些条件近似的人群归入一层，再在此层中进行分组接受不同的处理，以求有较好的可比性。如按年龄分层，按疾病的轻、中、重程度分层，按中医辨证类型进行分层等。关键是找准分层条件。（3）随机化是抽样调查或分组时，样本来自同一总体，按机会均等的原则而抽样或分组的方法。四、重复性原则任何研究必须是经过多次重复中得到相同或相似的，即可以复制的结果，才是准确可信的。估计样本大小的要求：（1）规订所允许的Ⅰ型错误（α）与Ⅱ型错误（β）标准；（2）根据可能出现的结果，确定是单侧检验还是双侧检验；（3）根据资料性质规定必须的标准①计数资料要求定出试验组与对照组总体率；②计算资料要求定出容许误差和标准差五、盲法原则为了避免临床研究中指标的测量误差，通常会采取设盲的方法使受试对象处于盲的状态（单盲）、研究人员盲（与对象忙法一并称为双盲）或结局测量者盲法（与前两者一并使用称为三盲）。第二节临床科研的设计要点（一）根据研究目的选择合适的研究对象1、诊断要有确实的根据：诊断必须有金标准，即确凿无疑的证据，如肿瘤以病理检查为金标准，手术治疗的疾病要求以手术所见与病理检查为准，感染性疾病要求以临床表现加病原学、血清检查综合判断等。中医的辨证分型目前尚没有一致的标准，教科书及行业标准均有所不同，实践当中的差异更大，因此，在缺乏公认标准的情况下，采取行业的行业标准或通过达成专家共识的标准作为辨证分型的依据。2、要有明确的纳入标准与排除标为了保证结果的准确，多将有并发症、病情复杂、病情特重或特轻者作为排除标准，将固定的性别、年龄范围、病程、病型、病情作为纳入标准。3、受试对象的代表性抽样调查的样本要求有代表性，现况调查尤其强调调查人群的代表性。诊断、治疗、预后等研究也存代表性的问题。所以，临床试验有时会采取多中心选择对象，选择不同级别医院进行研究，提高代表性。（二）确定合适的、可比性良好的对照诊断性研究一般不涉及医德问题，防治研究对照问题的焦点是“可否采用安慰剂”的问题，病因研究因伦理问题不允许用人来做试验，故不存在对照选择的问题。（三）尽可能采取随机的方法抽样或分组采用随机的方法抽样与分组可以保证所抽样本有较好的代表性与分组比较时有较好的可比性。随机化方法以分层随机可比性最好。其次为简单完全随机与配对随机，半随机方法因易被破译而失去随机性，最好同时采用双盲法，以利于保密，防止其被破译。（四）选定论证强度高且切实可行的设计方案类型1、试验性研究与分析性研究的选择最佳设计方案为随机对照试验，其次是非随机对照试验。随机对照试验适合于评价简单干预，如新药的Ⅱ期临床试验，而对于复杂性干预如慢性病的综合治疗措施，观察长期治疗的终点结局，则队列研究更为合适。2、前瞻性研究与回顾性设计方案的研究回顾性设计方案——如病例-对照研究设计前瞻性研究时由因及果的研究。3、叙述性研究的选择包括描述性研究或横断面调查。用于调查病因、危险因素、中医症候类型、疾病自然史、疾病预后、探讨患者对防治措施的体验和临床研究中患者的依从性。（五）试验处理因素要明确、标准与量化试验处理因素无论是能人为控制或不能人为控制，均要注意标准与量化，力争有准确的剂量，还应注意单一化，以防发生混杂与交互作用。（六）结果评定指标要求客观、准确、先进、稳定应注意尽可能采用以不受主观因素影响的硬指标为主，软指标只能作为辅助指标，尽可能采用国际公认的疾病疗效指标或临床结局，对指标的测量要有质量控制措施。（七）估计适当的样本含量合适的样本量是研究下结论的前提。必须根据统计学把握度及相关参数计算样本量。（八）选择正确的收集整理与分析数据的方法选择正确的收集、整理与分析数据的统计学方法，制订统一的病例登记表，收集的临床资料应建立资料库，根据统计计划设计统计表格，实施数据核查、质量控制，根据主要及次要结局指标进行统计分析。（九）尽量选择盲法在不违背医德的前提下，尽可能采用盲法处理，以防止主观因素对结论的影响。第二章常用临床研究的设计与评价第一节随机对照试验的设计基本原则临床科研设计原则主要包括：随机、对照、盲法、重复、伦理。一、随机（一）随机化方法随机化原则是指研究总体中的每一个观察单位都有同等的机会被选入试验组和对照组，分组不受研究者和受试者好恶影响。随机化方法如下：1、随机抽样指的是被研究的对象从被研究的目标人群中被随机抽取出来的过程，是借助于随机样的方法，使目标人群中的每一个个体，都有同样同样的机会被选择作为研究对象。（1）系统随机抽样法：它是首先将总体中各单位按一定顺序排列，根据样本容量要求确定抽选间隔，然后随机确定起点，每隔一定的间隔抽取一个单位的一种抽样方式。也叫“等距离抽样”。根据总体单位排列方法，系统随机抽样的单位可分为三类：按有关标志排队、按无关标志排队以及介于按有关标志排队和按无关标志排队之间的按自然状态排列。特点是简便易行，抽出的单位在总体中是均匀分布的，且抽取的样本误差可少于简单随机抽样。系统抽样往往用于抽样调查中。（2）多级抽样法：首先将总体人群分成一定规模的抽样单位，抽出几个单位后再从中进行第二次