颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺术四川省内江市第一人民医院肾内科杨志忠【临时导管的适应证】1．紧急血液透析或临时血液透析；2．血浆置换；3．血液灌流；4．连续性肾脏替代治疗；5．其他血液净化治疗；【长期导管的适应证】1．内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者，因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。2．有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无法建立内瘘。3．内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内瘘。【长期导管的适应证】4．部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。5．部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡一段时间，可以选择长期导管作为血管通路。6．一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限，可以选择长期导管作为血管通路。禁忌证绝对禁忌证：穿刺部位、皮下隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。相对禁忌证：(1).拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管(2).明显的出血倾向(3).安装有起搏器（4）严重心衰不能平卧。解剖颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部。穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：前路、中路、后路。（1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。穿刺入路：（2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入颈内静脉。穿刺入路：（3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。③右侧胸膜顶稍低于左侧。④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。操作步骤：1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。4、在搏动的外侧进针局部麻醉，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。并发症及预防措施1．猝死颈内静脉置管时穿刺成功、在置入导丝时，导丝置入过深、引起严重心律失常、心跳骤停可导致猝死。在置入导丝过程中应询问患者有无心悸、观察患者有无抽搐、意思丧失等，避免导丝置入过深，并发症及预防措施2．气胸:穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应请外科医生紧急处理。3．血肿:颈内静脉穿刺尤其易损伤相邻的颈动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。一般血肿可以很快吸收，较大的血肿有压迫窒息的可能，必要时要紧急行气管插管并请外科处理。并发症及预防措施4．出血：颈内静脉一般情况下压力不高，特别是病人在插管后取半卧位或坐位时，压力更低，不会造成大量出血。反而是穿刺时损伤颈内动脉，或造成的一些皮下小血管特别是颈外静脉、皮下小动脉的出血会有可能出现大量出血，此时一般的处理是压迫止血，必要时请外科予以结扎止血。5.血胸或血气胸:无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在扩张或送管时撕裂静脉甚至将导管穿透静脉而送入胸腔内，会造成血胸，如果同时损伤肺组织，则可造成血气胸。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，原导管不宜当时草率拔出，应在外科医生监视下拔除原导管，必要时开胸从胸腔内缝合止血。6．空气栓塞:穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意观察，发现去掉注射器后血液不向外流而是向体内流的时候，应该立即用手指堵住穿刺针末端，并尽快放入导引钢丝。空气栓塞一旦发生，应立即让病人左侧卧位，并做好机械通气的准备，必要时请外科处理。7．折管:由于导管质量差，术中病人躁动或作颈内静脉置管时扩张不充分而造成。预防方法：⑴劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。⑵扩张充分，不光扩张皮肤，应扩张到颈内静脉。8．心肌穿孔:由于导管太硬且送管太深直至右心房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：送管不宜过深，右侧颈内静脉导管长度一般为12-14cm。左侧颈内静脉导管长度一般为14-16cm。一定要正确选择规格合适的导管，并在插管后立即行胸片检查，如果发现插管过深，可向外适当拔出一部分导管并固定。9．导丝断裂或导丝留在血管内当导丝沿穿刺针送入血管时，如果发现不顺利，常常会抽出导丝，此时动作不可过猛，否则有可能穿刺针锋利的针尖边缘会将导丝切断而导致一部分导丝留在体内；导丝送入血管成功后，扩张血管或者放置导管时，一定要确保导丝尾端长出扩张管或者导管末端，否则，再扩张或者送入导管时，会将导丝送入血管内。发生导丝断裂到血管内或者导丝全部进入血管内，应该请血管介入科室或血管外科协助解决。9.神经损伤:常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。7．感染引起感染的因素是多方面的:⑴导管消毒不彻底，⑵穿刺过程中无菌操作不严格⑶术后护理不当⑷导管留置过久。在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。