颈动脉体瘤外科治疗

颈动脉体瘤的外科治疗蚌埠医学院第一附属医院血管外科官泽宇概述颈动脉体瘤（carotidbodytumor，CBT）也称为颈动脉体副神经节瘤，为化学感受器肿瘤，是临床上一种散发、少见的疾病，肿瘤多位于颈动脉三角，临床上易误诊为其他类型的肿块。外科手术治疗是首选的治疗方法，由于肿瘤多发生于颈动脉分叉处，术中需涉及颈动脉和多组颅神经，因此术中、术后均可能导致严重的并发症。生物学行为单发或家族性均有，双侧占5%，家族性双侧占32%良性多，恶性2~50%，病理不好诊断，根据生物学行为判断，可转移致肾、甲状腺、胰、脑、肺、骨、乳腺，转移率5%生长缓慢，可延伸致颅内死亡原因－－窒息，死亡率8%（Martin）临床表现男：女＝1.9：120~80岁均有发生，50岁时明显下颌角肿物，可无症状耳鸣、颈痛、喉哑吞咽困难来自颅神经症状：迷走、舌下、颈交感神经内分泌症状：晕、潮红、心率速、心律不齐、头痛、畏光Fontaine征颈动脉体瘤最典型的体征是Fontaine征：下颌角下的颈部肿块附着于颈总动脉分叉，肿块可水平方向移动少许，但不沿颈动脉方向移动。特点－－两高一低误诊率高Shamblin等43%的患者被误诊手术并发症高发病率低鉴别诊断颈部淋巴结颈部神经鞘瘤颈动脉瘤Shamblin分型ShamblinI型：肿物小，附着颈动脉少，手术易ShamblinII型：肿物大，附着颈动脉中等，需颈动脉转流或术前Matas实验ShamblinIII型：肿物甚大，包绕颈动脉，需颈动脉切除，重建术前特殊检查和准备动脉血管造影、DSADoppler、CT、MRIMatas试验CTorMRI术前特殊检查和准备动脉造影：颈动脉分叉呈杯口状，血运丰富金标准！手术方式单纯肿瘤剥除术连同颈外动脉一并切除瘤体连同颈动脉分叉切除+颈内动脉重建术颈总动脉阻断时间小于8分钟（转流管应用）单纯肿瘤剥除术颈外动脉颈内动脉瘤体颈外动脉颈内动脉连同颈外动脉一并切除瘤体连同颈动脉分叉切除+颈内动脉重建术术后治疗1、常规床旁放置气管切包，预防手术区域出血压迫气管导致窒息；2、用地塞米松甘露醇等减轻神经创伤肿胀和喉部肿胀；3、监测有无呼吸困难，声嘶，舌歪，呛咳，吞咽困难，偏瘫等；4、密切监测患者血压，心率变化。外科治疗手术经验1、CBT主要血供来自颈外动脉，可以先考虑分离结扎颈外动脉的微小供血动脉，减少术中出血。2、分离瘤体应当在外膜水平，有减少残余瘤体组织和减少出血的作用。3、瘤体外膜网状微小血管甚多，分离外膜时容易出血，应避免使用产热电凝止血，防止血管损伤，电刀功率小，推荐使用双极电凝。4、瘤体改变了颈动脉的解剖位置，分离瘤体后方时注意勿损伤喉上神经，瘤体上极的舌下神经，能保留最好，如果影响操作，可以打断。若迷走神经被瘤体包绕，无法分离，可以切断。5、充分显露瘤体，必要时可切除二腹肌。6、间断阻断颈动脉。7、应用暂时性球囊阻断及乙醇注射行术前栓塞，得到了完全的血流中断，但要注意栓塞剂逆流导致脑卒中及眼卒中的风险。Gordon—Tayler白线逐步剥离至颈动脉外膜下的平面，此处为颈动脉与瘤体的交界线，即Gordon--Tayler白线，沿此平面逐渐扩展，将瘤体完整剥除。避免颅神经损伤熟悉解剖分区I区是颈动脉分叉处和迷走神经；II区是颈外动脉部，上有舌下神经，后有喉上神经；III区是颈内动脉部，有面神经下颌支、舌下神经近侧段、迷走神经上段及其咽支、副神经和舌咽神经。神经损伤主要累及：面神经的下颌支、迷走神经及其分支、舌下神经等。相关研究表明，ShamblinⅢ型的CBT术后神经损伤的发生率高达20％-40％。术中减少颅神经损伤的关键在于良好的手术野显露，减少手术创面的渗血，熟悉颈部神经的走行，术中注意加以识别保护。术前10d行Matas试验，2～3次/d，压颈时间由5min逐渐延长至30min以上，锻炼其对单侧颈动脉阻断时缺的耐受。术前要充分评估大脑Willis环情况。手术操作细致。尽量重建颈内动脉。术中注意控制血压避免低血压和头部降温。血管修补或重建术中及术后应用抗凝措施，预防血栓形成。术中应用颈动脉转流管。减少脑缺血及偏瘫的发生双侧颈动脉体瘤术前注意事项双侧颈动脉体瘤手术切除的风险和并发症要高于单侧，术前要充分评估；双侧病变为避免两侧损伤喉返神经带来的恶果，最好行分期手术；原则先切除肿瘤较大、难度大的一侧，二期行简单的一侧手术。1、维持血压的平稳，尤其二期手术：颈动脉窦压力感受器在人类血压稳定起着至关重要的作用；2、有无呼吸困难或衰竭：其中Baroreflex（压力感受性反射）呼吸衰竭综合征最为严重，多发生于双边CBT切除术后，是术后早期死亡的重要原因之一；术后患者血压、呼吸、心率等基础生命体征的监测是必须的，对症处理措施一定要准备充分。3、有无颅神经损伤并发症，如饮水呛咳、吞咽困难、失声；胃肠蠕动减弱、食物反流等症状。术后应注意的问题病理组织学难以区分良、恶性恶性标准（生物学行为）区域淋巴结转移远处转移复发谢谢！