肝脏

肝脏疾病的超声诊断•适应症：1.占位性病变实质性：良、恶性肿瘤肝癌、血管瘤液性：囊肿、脓肿、包囊虫2.弥漫性肝病：肝硬化、血吸虫病肝、淤血肝、脂肪肝3.肝外伤一、正常肝脏的超声解剖（一）解剖1.形态：肝脏呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界一般不超过右肋弓，肝的膈面呈圆顶形。肝的表面有一层纤维膜，称为肝包膜。肝前面的镰状韧带将肝分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚。肝脏下面也就是脏面，凹凸不平，有左、右两条纵沟和中间一条横沟，形成H形结构，横沟即为第一肝门，内有PV、HA、BD出入，右纵沟前方为胆囊窝，内有胆囊，后方为腔静脉窝，内有IVC通过，其后上端为HV进入IVC部位，即第二肝门所在。左纵沟的前方为肝园韧带，后方是肝静脉韧带，它们分别是胎儿时期附脐静脉和静脉导管的遗迹。从胆囊中线到下腔静脉左缘连线，将肝分为左半肝、右半肝，横沟前方为方叶，后方为尾状叶。2.肝内的管道系统（1）肝内的管道系统有两大系统，即格林森（Glison）系统和肝静脉系统。格林森氏系统也称门管鞘系统，它包括PV、HA和胆管，这三者在肝内走行一致，由第一肝门出入肝，在肝门处一般PV在后，BD在右前，HA在左前，三者内液体的流向是不同的，门V是由脾V和SMV在胰头、颈交界汇合而进入肝脏，它把胃肠道吸收的营养物质带入肝内。肝动脉是AO的第一腹侧支—腹腔A的分支，它带含氧血入肝。胆管则起于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管，肝段及左、右肝管，然后在肝门横沟内汇合成肝总管出肝。另外一个系统就是HV系统。HV起源于肝实质内毛细血管，逐步汇合成左、中、右三支肝静脉（位于肝的段、裂中），三支肝V是肝脏分叶、分段的基础。三支肝静脉于第二肝门处汇入IVC→RA.二、常用切面1.肝右肋缘下缘断面探头置于右肋缘下，从右下方沿肋缘向左上方滑动扫查，直至胸骨下端，这个切面显示第一肝门及第二肝门。2.肝右肋间切面探头从右侧第4或5肋间开始，从上而下逐肋间进行探查，观察到PV主干右支及右前、右后分支（长轴切面）、HV短轴。3.肝脏的纵切面剑突上纵切能得到肝—腹主A的纵断面，可以显示腹主A的长轴、腹腔A、肠系膜上A的分支，以及肝、胃、胰等结构。左叶呈楔形。正常肝脏的声像图：肝的包膜是光滑的膈的回声呈一条增强的弧形光带，肝实质回声中等强度或中等偏低的点状回声，分布是均匀的。肝内的PV、HV走向是清晰，肝右叶下缘角〈75°，肝左叶下缘角〈45°。门静脉和肝静脉的鉴别：a.门V于第一肝门入肝HV于第二肝门出肝b.门V管壁回声较强HV壁薄，回声弱各支有其形态特征是肝脏分叶的标志右支的“飞鸟征”左支的I字结构c频谱为三峰二、肝液性占位性病变（一）肝囊肿肝囊肿可简分潴留性囊肿和先天性囊肿两大类，潴留性囊肿多为肝内小胆管慢性不完全阻塞，由于炎症、水肿、结石阻塞或疤痕收缩，这种情况引起的囊肿含有一定浓度的胆汁，而先天性囊肿常为多个囊液，是不含胆汁的。囊肿可大、可小，大时可超过10cm。肝囊肿一般无症状，多在体检时发现，较大的囊肿可有饭后饱胀，当囊肿合并感染时，可出现寒战、发热、剧痛、黄疸等症状。声像图特点（1）肝内见一个或多个孤立存在的无回声暗区，圆形或椭圆形。（2）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带。（3）囊壁后壁效应增强。（4）与正常肝组织境界分明。（5）肝脏形态除较大囊肿有局部改变外，一般明显变化。另外还有一种多囊肝，它是肝内见多个大小不等的无回声区，它与肝多发囊肿的鉴别在于肝多发囊肿可数，多囊肝数不清，有50%合并多囊肾，有家族史。声像图特点：（1）肝体积增大（普遍增大），形态失常，不规则。（2）肝内见多个大小不等的无回声暗区，正常肝结构不清。（3）合并多囊脏器（脾、肾、胰）（二）肝脓肿肝脓肿可分为阿米巴性肝脓肿及细菌性肝脓肿。阿米巴性肝脓肿多发生于阿米巴痢疾1—3月后，多由肠道阿米巴原虫经SMV→PV侵入肝脏，多位于右叶，多单发。而细菌性肝脓肿则多发小型脓肿，临床症状较重，有寒战、高热、肝大、右上腹疼痛和压痛、WBC及中性升高。肝脓肿的病理过程一般分为三步曲：炎症（细菌性、阿米巴肝炎）→部分坏死液化→脓肿形成。肝脓肿的病理过程发展的不同阶段则声像图有不同表现。肝脓肿早期为实质低回声光团，不易与肝癌鉴别，动态观察，一周内变化明显，内部回声逐渐减低，出现无回声区，暗区大小随液化程度而异。声像图特点（1）早期（炎症期）肝区内见一个或多个低—中等强度回声光团，边界毛糙，模糊。（易与肝Ca相混淆，结合临床动态观察）（2）液化不全期（逐渐形成脓腔）肝区见一个或多个低回声或无回声暗区，暗区内见中等回声光斑、光点（未溶解肝胆管组织）边界毛糙，欠规则，后壁效应轻度增强。（3）脓肿形成期肝区内见不规则液性暗区，壁毛糙，增厚，内见细小光点（脓栓），随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。（4）愈合期治疗后，暗区逐渐缩小，壁增厚，内回声增强（肉芽组织充填）三.肝实质占位病变（一）原发性肝癌原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌和其他原发性癌肿。今天主要讲原发性肝细胞性肝癌。原发性肝癌在早期常无明显临床症状，有的是普查甲胎球升高后来检查，多数病人都是在发现腹部包块后才来就诊，这种情况多半是晚期了。原发性肝癌可在任何年龄发病，通常为30—50岁，男女比例约2.6：1。本病与乙肝、丙肝后肝硬化、血吸虫性肝硬化、摄取高浓度的黄曲霉素、亚硝酸盐有密切关系。我们超声按肿块形态将其分为四型：1.巨块型2.结节型3.弥漫型4.混合型巨块型77.78%5㎝多发于右叶,可伴有液化腔结节型18.84%5㎝肝硬化基础上,肝体积增大弥漫型1.45%分布全肝，小结节（易忽视）混合型1.93%混合声像图特征：直接征象：1.肝内见一个或数个光团2.光团的形态不规则，可以是圆形、椭圆形、分叶状3.光团的内部光点分布不均，回声强弱不一，当肿块中心部液化坏死时，可出现无回声暗区。4.光团周边可以见声晕（光团周围一圈细的低回声暗带）或“靶环征”（光团周围宽的低回声暗带）.5.光团周边及内可见丰富的动静脉血流信号。。间接征象：1.肝切面形态失常，肝肿大，可出现“驼峰征”或“角征”。2.管道移位：由于肿块压迫，HV、PV、BD受压，出现血管绕行。3.当肝癌有扩散转移时，PV、肝管内出现癌栓，HV内的癌栓可以延至IVC。（二）转移性肝癌全身各组织器官的恶性肿瘤都可以转移至肝，多来自消化器官，其次是血液系统，再次是呼吸、泌尿等，一般经血液，少部分经淋巴循环或直接侵入肝脏。声像图特征：1.肝脏肿大2.肝脏切面形态失常3.管道移位或闭塞4.肝内肿块多呈弥漫性小结节型，有的回声减低，有的回声增强，可以出现“靶环征”或“牛眼征”。总之，转移性肝癌声像图变化多，无一定特异性，主要找原发病灶，转移灶太小时，往往不易发现。目前肝癌最小检出率0.5%左右，因此必须结合病史，追踪复查。（三）血管瘤这是一种血管先天性畸形病变，属于良性，一般无症状，多在体检时发现，血管瘤可发生在任何年龄，女性多于男性。声像图特征：1.肝内出现边界十分清晰的光团，有强光团型或回声减低型。2.外型可为圆形、椭圆或不规则型。3.直径〈2cm的血管瘤以强回声多见，境界极为分明，内部光点分布均匀，2—4cm的血管瘤有强回声型，常常边界欠规则，内部回声不均，边界裂开或有血管进入或血管绕行。肝癌和血管瘤在声像图上有时很相似，其鉴别诊断之一是血管瘤一般不造成HV、PV的压迫移位，肝癌则易压迫HV、PV使之绕行，鉴别之二就是动态观察，血管瘤的生长速度慢，一般观察3—6个月都没有什么变化，而肝癌则生长迅速、变化大。肝弥漫性病变（一）肝硬化是一种常见的慢性病，是肝脏受一种或多种因素引起的一种损害作用，使肝细胞变性、坏死、肝细胞结节状再生，伴纤维组织的再生致肝小叶结构，肝血循环破坏和重建，形成肝硬化，代偿期增大，晚期体积缩小，失代偿期出现腹水。声像图特征：1.肝脏体积正常或缩小，肝包膜呈结节样或锯齿样变。2.肝内光点增粗，回声增强，分布欠均。3.门静脉内径增宽≧1.4cm，壁厚，回声增强，肝静脉变细或走向不清。4.脾肿大，脾静脉内径≧0.8cm。5.晚期失代偿时出现腹水，少量时肝前、肝肾隐窝。大量时肝周均有，胆囊、肠管游离，漂浮于无回声暗区内，6.胆囊壁呈双边。7.门静脉高压，为代偿性减少门静脉的压力，使肝缘韧带内已闭塞的脐静脉分离，出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延腹壁。（二）血吸虫病肝（慢性）声像图特征：1.肝肿大，既而缩小，不规则，常有右叶缩小，左叶增大。2.肝表面不平，有结节状或锯齿状。3.肝内PV管壁回声增强，PV主干及分支纤维结缔组织增生，呈网络样改变。4.脾肿大，晚期可有腹水。（三）淤血肝由于慢性充血性心衰，尤其是右心衰引起右房压力↑→IVC回流受阻，内压力↑→IVC内径增宽→HV亦随之扩张，时间久了，可形成肝硬化。声像图：1.肝肿大，肝内光点增粗，回声增强。2.HV扩张（内径＞1.0cm）3.IVC扩张，内径＞2.5cm，并不随呼吸时相而改变（呼气扩张，吸气收缩）（四）脂肪肝肝内脂肪含量正常时占肝重量的3—5%，若＞40%为脂肪肝。肝脂肪过量浸润，呈脂肪滴散在肝组织中，肝细胞内有大小不等脂肪颗粒，使肝增厚、增大。声像图特征：1.肝增厚、增大，肝内光点增粗，呈雾状，近段回声增强呈明亮肝，后段回声减低（这是由于脂肪浸润所致声衰减和散射所致）2.血管走向：HV和格林森氏系统显示不清。本节重点：1.肝囊肿和肝脓肿声像图特点鉴别诊断。2.肝癌声像图特征。3.肝硬化声像图特征。