血浆置换治疗高脂血症性重症急性胰腺炎

崇学新知厚实笃行山东省省级区域性医疗中心吴铁军聊城市人民医院重症医学科血浆置换治疗高脂血症性重症急性胰腺炎崇学新知厚实笃行有关急性胰腺炎的指南中国急性胰腺炎诊治指南（2013）—中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013）--中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）--中华中医药学会脾胃病分会美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013）--美国胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南（2014）--中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014）--中国中西医结合学会普通外科专业委员会胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）--美国肠外肠内营养学会崇学新知厚实笃行胰腺炎最常见病因胆石症（包括胆道微结石）酒精高甘油三酯血症＞11.3mmol/L，极易发生AP＜5.65mmol/L，AP风险减少崇学新知厚实笃行高脂血症性急性胰腺炎（HAP）高脂血症（hyperlipidemia,HL）与急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）关系密切，尤其是高甘油三酯血症（SHTG）HLP发病率逐年增高HL和AP并存率12-38%HLP占AP的1.3-3.8%机制：游离脂肪酸(FFT)胰腺微循环障碍细胞内Ca2+的内流基因突变1.StefanuttiC.Severehypertriglyceridemia-relatedacutepancreatitis:mythorreality.TherApherDial,2013,17(4):464-4652.BugdaciMS.Lipidprofilechangesandimportanceoflowserumlipoproteinfranction(high-densitylipoprotein)incaseswithacutepancreatitis.Pancreas,2011,40(8)1241-1244崇学新知厚实笃行崇学新知厚实笃行张素娟,等.高脂血症性急性胰腺炎.现代消化与介入，2015,20（3）,315-318崇学新知厚实笃行血浆置换（plasmaexchange,PEX）概念：是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液；或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。分类：膜式血浆分离法单纯血浆置换疗法（PE：PlasmaExchange）将血浆分离器分离出来的血浆全部丢弃，然后补充等量的新鲜冷冻血浆（FFP）或白蛋白溶液的治疗方法。双重滤过血浆置换疗法（DFPP：DoubleFiltrationPlasmaPheresis）将血浆分离器分离出来的血浆，再次利用血浆成分分离器进行滤过，能够通过血浆成分分离器的血浆成分被回输体内，不能通过的血浆成分被丢弃，同时补充等量的FFP或白蛋白。离心式离心式血浆分离法把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种成分由于密度不同而采取不同的离心速度，实现血浆与血细胞的分离。崇学新知厚实笃行血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血浆置换清除的物质•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附崇学新知厚实笃行单重模式血浆置换崇学新知厚实笃行双重模式血浆置换崇学新知厚实笃行正在做PEX的病人崇学新知厚实笃行单重模式血浆置换相关参数设置血流量80-120ml/min血浆分离速度：25-35ml/min（血泵速度的20-30%.费森机器20%）置换液新鲜冰冻血浆（FFP）FFP+4-5%白蛋白溶液FFP+人工胶体每次置换量以患者血浆容量的1-1.5倍为宜EPV=0.065×（1-血细胞比容）×体重（Kg)崇学新知厚实笃行双重血浆置换相关参数设置血流量：80-120ml/min分浆泵：血泵速度的20-30%弃浆泵：分浆泵速度的5-50%返浆泵：与分浆泵速度1:1崇学新知厚实笃行结论：血浆置换治疗SHTG是安全有效的，可以消除对胰腺的持续损害，且越早进行，效果越好崇学新知厚实笃行崇学新知厚实笃行结论：床旁血浆置换治疗重症HLAP，具有良好的安全性，其疗效显著崇学新知厚实笃行结论：4例患者崇学新知厚实笃行崇学新知厚实笃行血浆置换耐受性良好，且没有并发症，病人无需手术干预结论：用5%白蛋白作置换液进行TPE，在降低血脂水平、改善HLP急性发作方面是安全有效的；在预防HLP复发方面，与低脂饮食和降脂药物合用也有作用崇学新知厚实笃行崇学新知厚实笃行Conclusion:OurreportshowedthatplasmapheresiswassuccessfulinloweringTGlevels.However,intheabsenceofacomparisonwithstandardtreatment(heparinorinsulininfusionandlipidloweringagents)theeffectofplasmapheresisonloweringthemorbidityandlengthofstayofpatientswithHTG-inducedacuteseverepancreatitisisuncertainandwarrantsfurtherinvestigationintoitsefficacy结论：血浆置换降低TG是有效的，但与标准治疗（禁饮食、肝素、胰岛素和降脂药物）比较缺乏对HLP确切的疗效，需要进一步的研究崇学新知厚实笃行结论：强调对于HLP的血浆置换治疗，临床决断至关重要。不应当拘淤泥假象的HTG实验室结果，而影响急性胰腺炎的诊断和治疗崇学新知厚实笃行11例重度高甘油三酯血症胰腺炎崇学新知厚实笃行崇学新知厚实笃行●SHTG和乳糜血是急性胰腺炎的高危因素，但病情危重程度是致死的主要原因●血浆置换能在数小时内降低血脂和清除乳糜微粒●对于高甘油三脂血症急性胰腺炎应该尽早血浆置换崇学新知厚实笃行以1999年8月为界，分为2组，Ⅰ组34例（不能血浆置换前）；Ⅱ组60例（能血浆置换后），其中20例进行了血浆置换崇学新知厚实笃行崇学新知厚实笃行结论：血浆置换不能改善HLP的总体预后；血浆置换的时间可能是一个关键点，如果诊断HLP，应该尽快血浆置换治疗；将来还需要更多的病例来证实血浆置换对HLP的作用。崇学新知厚实笃行总结高脂血症性重症胰腺炎发病率越来越高，迅速降低甘油三酯水平是关键一环血浆置换是快速降低血脂水平的最有效措施，通常一次置换即能使血酯水平降到相对安全水平一旦确诊高脂血症性重症胰腺炎，血浆置换开始越早越好对血浆置换是否能改善最终预后，绝大多数是肯定意见，但需要临床进一步验证崇学新知厚实笃行聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景