高空坠落伤

高空坠落伤急救与流程谭成维2016年9月20日随着社会及城市的飞速发展，各种原因引起的高空坠落伤有增多趋势，高空坠落伤大多为较严重创伤，部分伴有不同程度的失血性休克，这是院前急救的一个最棘手的问题。世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年的创伤病人20%因创伤后没能得到及时的救治而死亡。快速有效的院前急救，对挽救病人的生命，减少病人的伤残率和死亡率非常重要。发病机制高空坠落时高度越高，体重越大，重力势能转换为动能越大，冲击力越强，损伤也越严重。高处坠落事故的原因规律基本原因根本原因间接原因直接原因院前急救护理加强预见性护理现场急救转运途中护理现场急救立即使患者脱离险区，尽快全面、详细检查，查出危及生命之体征，同时做到：保持呼吸道通畅：迅速清理口、鼻腔中的分泌物、呕吐物及其他异物，平卧将头偏向一侧，防止误吸，必要时予口咽置管、气管插管，防止窒息，并予吸氧、吸痰维持正常呼吸功能。建立静脉通道：迅速建立一条或两条以上静脉通道，快速补充血容量，确保输液用药通畅，维持有效循环。及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。观察伤者的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、有无大小便失禁、血液、呕吐物污染等情况，迅速判断病情的危重程度。颅脑损伤处理：密切观察意识、瞳孔、血压变化，对出现颅内压增高症状、血压持续增高、两侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、有脑疝发生可能时，应尽快加压静滴20%甘露醇250毫升，静注速尿、地米以降低颅内压，减轻脑水肿。开放性伤口使用无菌敷料加压包扎伤口，控制出血，有颅内容物膨出者需用无菌或干净碗覆盖伤口并加压包扎，禁止还纳内容物，以免造成颅内感染，耳、鼻漏禁止堵塞。胸部损伤处理：注意呼吸变化、胸廓起伏及听诊呼吸音变化，对开放性气胸应立即用凡士林纱布封闭伤口，外用无菌敷料严密包扎，使开放性伤口变成闭合性。张力性气胸应立即用无菌9~16号针头于锁骨中线第一肋间或腋间第四、五肋间穿刺胸膜腔应急排气，并予高流量氧气吸入以改善缺氧状态。腹部损伤处理：注意神志、血压、腹痛的变化，腹内脏膨出应用无菌换药碗覆盖保护包扎，禁止还纳，以防感染，转运途中密切注意生命体征。骨折处理：详细、认真检查，确定骨折部位，对闭合性骨折应用夹板或康能气垫固定以减轻疼痛、防止继发性损伤，对开放性骨折外露断端不要复位，只作消毒敷料创面包扎，疑似或确诊脊柱及骨盆骨折者，应尽量使身体处于同一水平固定于铲担架上搬运，禁止弯腰和抬腿，以免损伤脊髓，造成瘫痪。活动性出血应予加压包扎，上止血带者，注意上带时间。转运途中护理一般取仰卧位：颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，减轻呼吸困难；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克病人取仰卧中凹位，疑有脊椎损伤的病员，应3-4人一起搬运，保持头部、躯干成直线位置，以防造成继发性脊髓损伤，尤其是颈椎伤可造成突然死亡。急救护理对于坠落伤的病人，预诊分诊的工作非常重要。凡是送入医院的坠落伤病人，无论病情轻重与否，都及时送入抢救室观察，以免造成漏诊和误诊，延误抢救时机。遵循重危病人先抢救后治疗的原则。坠落伤病人合并多个脏器损伤，在抢救治疗过程中，强调先救命的原则，按照高级生命支持方案，创伤急救应强化白金10min和黄金1h的理念，重视早期抢救时间观念，建立起生命救治的绿色通道，有条件还可以进行高级生命支持，如便携式体外循环和人工肺等，以提高严重创伤的抢救成功率。在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及治疗。密切观察生命体征变化，做好家属的心理工作。严重创伤伤员分为三类第一类是致命性创伤，如大出血、窒息、张力性气胸,心包填塞等，需立即手术，病情危急时可在急诊手术室进行，救命手术简单有效，迅速结束。第二类是生命体征尚平稳，不会立即影响生命，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查，并做好抗休克治疗和手术前准备，如肠破裂、腹膜炎、多处关节损伤等，可收住病房或直接送住院部手术；第三类是怀疑有潜在性损伤伤员，不能立即确定损伤严重程度，生命体征平稳，可以做好充分检查、住院严密观察，如迟发性肝破裂等，如果不危及生命，尽量不要手术，以免过度干预加剧创伤反应。按VIPC的抢救程序认真及时地做好每一步抢救工作Ventilation呼吸道管理。Infusiovn输液、输血。Pulsation心泵功能监测Controlbleedings有效止血漏诊与并发症高处坠落伤患者一般病情复杂，多脏器损伤相互影响，次要症状往往掩盖主要症状，极易漏诊误诊。文献报道漏诊率8.1%，而漏诊病例中有43.8%是不可避免的。腹部伤合并有中枢神经系统损伤，后者常易掩盖腹部的体征。腹部损伤合并胸部损伤，只关注呼吸困难、血气胸等，易忽略腹腔内大出血；临床约1/3的腹部损伤早期可无明显的症状体征。严重的骨盆骨折、脊柱骨折，形成巨大腹膜后血肿破入腹，易误以为腹腔出血，而遗漏危及生命的骨折。严重四肢开放性骨折，只重视外出血、易忽视胸腹部的内出血。总结加强预见性护理分诊工作（从第一步减少漏诊的概率）一定要遵循先救命后治疗的原则，从根本上消除对病人最有利的抢救时机的延误。按VIPC抢救程度进行抢救同时须掌握急救护理技术和重症监护技能，并正确使用各种监护仪设备。坠落伤患者隐藏性损伤易被忽视。因此，在整个抢救过程中，不断地监测患者病情变化，做到早诊断，早救治，降低死亡率。